(1)癔?。?/p>

又稱癔癥或歇斯底里，是精神病神經(jīng)癥的一種類型，其發(fā)病年齡多在16～30歲之間，以女性多見。其特殊的性格特點(diǎn)(即癔病性格特點(diǎn))是發(fā)病的重要基礎(chǔ)(如患者常有高度情感性、暗示性強(qiáng)、富于幻想等)，而急劇的或持久的精神緊張刺激常是發(fā)病的重要原因，如驚恐、悔恨、憂慮等，尤其是憤怒和悲哀等不能表達(dá)時(shí)更容易發(fā)生。以后的發(fā)作，多是因聯(lián)想到初次發(fā)病情景時(shí)或經(jīng)受了相似的情感體驗(yàn)而發(fā)生，另外，當(dāng)病人遭受精神創(chuàng)傷時(shí)，若身體虛弱有病、長期勞累、顱腦外傷，以及婦女在經(jīng)期或產(chǎn)后等，也可誘發(fā)本病。

其起病常比較突然，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜且多樣，但主要為感覺、運(yùn)動(dòng)和精神障礙。

感覺障礙以肢體麻木多見，但其形式不能以神經(jīng)的解剖生理來解釋。若為感覺過敏，那么即使輕觸也常引起劇痛或異常不適。特殊感覺以耳聾和失明為常見。

運(yùn)動(dòng)障礙則或?yàn)榀d攣發(fā)作，如倒地抽搐手足亂舞而無規(guī)律；或?yàn)樗闹χ?，角弓反張或拉頭發(fā)、揪衣服、發(fā)怪聲等，其發(fā)作時(shí)意識(shí)及二便正常?；?yàn)榘c瘓，具體有單癱、偏癱、截癱等，均為弛緩性，無病理征。

精神障礙，常表現(xiàn)為情感爆發(fā)，病人突然哭笑不止、撞頭、咬衣物、捶胸蹬足、滿地打滾等，或說些難以理解的話。

以上表現(xiàn)在發(fā)作時(shí)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①病人的防御反應(yīng)是正常的，可自動(dòng)避開疼痛刺激及對自身的傷害；②發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長短完全取決于周圍的環(huán)境及人的言語及態(tài)度；③發(fā)作時(shí)常帶有濃厚的情感色彩，各種表現(xiàn)都具有表演及夸張的特點(diǎn)；④暗示性強(qiáng)，即經(jīng)暗示后突然加重，也可突然好轉(zhuǎn)甚至消失，發(fā)作后無昏睡及頭痛癥狀；⑤發(fā)作時(shí)除同時(shí)伴有癲癇者外，腦電圖無癇性波出現(xiàn)。

(2)暈厥(附暈厥與大發(fā)作、小發(fā)作鑒別)

這是因多種原因引起的一時(shí)性廣泛性大腦供血不足，而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識(shí)喪失的一組癥狀群。臨床根據(jù)發(fā)病原理及產(chǎn)生暈厥的原因分如下幾類：

①反射性暈厥：包括血管減壓性暈厥、直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、吞咽性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、仰臥位低血壓綜合征；

②心源性暈厥：包括心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、主動(dòng)脈狹窄、先天性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、心絞痛與急性心肌梗塞等。

③腦源性暈厥：包括腦部血循環(huán)障礙、局部供血不足、神經(jīng)組織本身病變、顱腦損傷等。

臨床特點(diǎn)如下：

①發(fā)作前期：病人常感頭部及全身不適，視力模糊，耳鳴，面色蒼白，出汗，預(yù)示即將發(fā)生暈厥，此時(shí)如病人取低頭位躺臥姿勢?？煞乐拱l(fā)作。

②發(fā)作期：輕者眩暈、惡心、軀體發(fā)軟，重者可突然意識(shí)喪失，全身肌緊張度消失，跌倒地上。如果意識(shí)喪失超過15～20秒，可產(chǎn)生陣攣動(dòng)作，有時(shí)可見呼吸暫停，心率減慢，甚至心臟暫停搏動(dòng)，瞳孔散大，流涎，尿失禁。其特點(diǎn)是發(fā)作時(shí)間短暫，一般持續(xù)1～2分鐘左右。腦電圖檢查可見持續(xù)3～10秒的廣泛性、對稱性2～3hz的慢波。

③發(fā)作后期：病人蘇醒后，可有短暫意識(shí)混沌狀態(tài)，腹部不適，惡心，有便意，甚至嘔吐及二便失禁。面色蒼白和出汗可持續(xù)一段時(shí)間，有疲勞及嗜睡感。此期持續(xù)時(shí)間的長短，根據(jù)暈厥發(fā)作的輕重程度為數(shù)秒至半小時(shí)之久。

綜上所述，暈厥與癲癇大發(fā)作的區(qū)別在于：①暈厥發(fā)作常無先兆，而癲癇大發(fā)作多有先兆；②暈厥引起的陣攣是呈角弓反張型的全身痙攣，且多發(fā)生于意識(shí)喪失10秒以上時(shí)，而癲癇引起的驚厥呈陣攣性，持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)生于意識(shí)喪失之前。③暈厥發(fā)作時(shí)少見咬破舌頭或二便失禁，而癲癇大發(fā)作時(shí)較多見。④暈厥恢復(fù)較快，無明顯后遺癥，而癲癇大發(fā)作后恢復(fù)較慢，常遺留有嗜睡、頭痛及精神錯(cuò)亂等。

暈厥與癲癇小發(fā)作的鑒別：①暈厥發(fā)作多伴有跌倒，而癲癇小發(fā)作則無；②暈厥發(fā)作時(shí)血壓下降，面色蒼白且持續(xù)至?xí)炟屎笃?，而癲癇小發(fā)作則無明顯血壓及面色改變；③暈厥的發(fā)作及終止均較癲癇小發(fā)作為慢；④暈厥發(fā)作后全身無力，癲癇小發(fā)作后仍能繼續(xù)活動(dòng)。

(3)偏頭痛：

典型的偏頭痛在偏頭痛當(dāng)中約占10%。一般在青春期發(fā)病，多有家族史，強(qiáng)烈的情緒刺激、酒食、月經(jīng)來潮，以及某些作用于血管的藥物等為本病的常見誘發(fā)因素。頭痛發(fā)作前有先兆癥狀，如閃光幻覺、閃爍的暗點(diǎn)、金星等，并在頭痛發(fā)作前達(dá)到高峰，然后消失。也有少部分表現(xiàn)為偏身麻木、輕偏癱及言語困難。頭痛開始表現(xiàn)為一側(cè)眶上、眶后或額部顳位的鈍痛，偶爾出現(xiàn)于頂部或枕部，頭痛增強(qiáng)時(shí)呈搏動(dòng)性，并以增強(qiáng)的方式達(dá)到頂峰，然后持續(xù)為一種劇烈的固定痛，病人伴有面色蒼白、惡心或嘔吐，自覺疲困，有畏光感。某些病人在發(fā)作終止時(shí)有多尿現(xiàn)象。頭痛常持續(xù)一天，并為睡眠所終止，當(dāng)病人醒時(shí)頭痛完全緩解，個(gè)別病人可延長至2天左右，極個(gè)別病人可轉(zhuǎn)化為頭痛持續(xù)狀態(tài)而達(dá)2～3周。

普通型偏頭痛是臨床最常見的頭痛類型，無明確的先兆癥狀。有的在頭痛數(shù)小時(shí)前甚至幾日前，有精神障礙、胃腸道癥狀，頭痛的部位及性狀同典型偏頭痛，但持續(xù)的時(shí)間較典型偏頭痛長，可以持續(xù)好幾天，頭痛可以是雙側(cè)性，也可有家族史。

特殊型偏頭痛臨床上比較少見。其中眼肌麻痹型和偏癱型偏頭痛多為青年人，發(fā)作開始或發(fā)作后在頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌麻痹或頭痛對側(cè)出現(xiàn)輕偏癱或偏身麻木，失語，可短暫消失或持續(xù)較長時(shí)間，陽性家族史較多?；讋?dòng)脈型偏頭痛以女性多見，發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)，多有陽性家族史，典型表現(xiàn)為在發(fā)作前有視覺障礙及腦干功能紊亂的前驅(qū)癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘后出現(xiàn)暈厥。意識(shí)恢復(fù)后于一側(cè)頭部或枕部出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛，伴惡心嘔吐，常持續(xù)數(shù)小時(shí)。

綜合上述，各型偏頭痛多為單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，可伴有視覺或消化道癥狀，其發(fā)作過程遠(yuǎn)比癲癇發(fā)作緩慢，持續(xù)時(shí)間也較長，常達(dá)半小時(shí)至數(shù)十小時(shí)，發(fā)作時(shí)腦電圖多為慢波活動(dòng)，且多數(shù)病人有陽性家族史，急性期用撲熱息痛、麥角胺可予緩解，平時(shí)用心得安、賽庚啶或西比靈可以預(yù)防發(fā)作，這些均有助于和癲癇發(fā)作鑒別。

(4)低糖血癥：

臨床上因某種原因?qū)е卵衅咸烟呛拷抵琳Ｋ揭韵聲r(shí)即稱低糖血癥。大多數(shù)患者血糖水平低于50～60mg/dl時(shí)即可產(chǎn)生低糖血癥。引起低血糖的常見原因有：糖尿病胰島素治療、胰島細(xì)胞瘤、胰腺增生、功能性胰腺功能亢進(jìn)、肝臟病變、垂體功能不全等。小兒則有胰島素過多癥、肝酶缺乏癥、糖原異生不良癥，而最常見的為酮癥性低血糖癥，這往往是由于晚餐過少、早餐過遲或先天性腎上腺皮質(zhì)不良之故。

其主要臨床表現(xiàn)為精神不振，面色蒼白，出汗，頭暈，惡心，心動(dòng)過速，進(jìn)而嗜睡、意識(shí)模糊、驚厥或昏迷等?？诜蜢o脈推注葡萄糖后可立即好轉(zhuǎn)。有特殊病因者可給予病因治療。

(5)低鈣血癥：

由于某種原因?qū)е卵}含量降至正常水平以下時(shí)就叫低鈣血癥。臨床以小兒及老年人居多。根據(jù)手足抽搐，營養(yǎng)史及檢查中所發(fā)現(xiàn)的不同程度的佝僂病癥狀和特征可提示診斷。

另外，甲狀旁腺功能低下，也可出現(xiàn)驚厥，其表現(xiàn)與上述相似，但其發(fā)作常緩慢，也常誤診為癲癇。臨床上可見到：①周圍神經(jīng)病變：常見癥狀為四肢感覺異常、麻木、燒灼感、撕裂樣疼痛、手套襪套樣感覺減退、肌力減退等。②顱神經(jīng)損害：其中以視神經(jīng)損害較常見，可有視力減退，甚至視神經(jīng)萎縮，視力喪失。另外可見有三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)麻痹、耳鳴、耳聾、眩暈等。③脊髓損害：發(fā)生下肢截癱，感覺障礙，括約肌功能障礙。④小腦損害：出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫、爆破性語言、運(yùn)動(dòng)性震顫、步態(tài)不穩(wěn)等。⑤肌肉損害：四肢無力，動(dòng)作緩慢，容易疲勞，肌肉酸痛，痙攣發(fā)僵，全身性或局部性肌肉肥大及假性肌強(qiáng)直現(xiàn)象等。⑥精神癥狀：表現(xiàn)為精神遲鈍、嗜睡、記憶力及理解力減退，有些甚至出現(xiàn)妄想、幻覺及憂郁等。

(6)發(fā)作性睡?。?/p>

是一種不明原因的睡眠障礙，是在不該睡眠的時(shí)間和場所發(fā)生不可克制的睡眠。其睡眠與正常睡眠相同，能被喚醒，多數(shù)病人可伴有一種或數(shù)種其他癥狀，包括猝倒癥、睡癱癥和入睡性幻覺，也稱為發(fā)作性睡眠四聯(lián)征。起病年齡以10～20歲居多，兩性發(fā)病率相同，個(gè)別病例有陽性家族史。

主要癥狀是不能抗拒的睡眠，在各種靜坐環(huán)境下，或飯后及下午尤為明顯，大多數(shù)病人在發(fā)作前先感到睡意加重，或曾努力抗拒，僅有少數(shù)病人由相對的清醒狀態(tài)突然進(jìn)入睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，大約在10分鐘左右，睡眠程度大都不深，容易喚醒，醒后一般感到意識(shí)清晰，一日可能發(fā)作多次。

本癥臨床上主要應(yīng)與癲癇小發(fā)作鑒別。癲癇小發(fā)作起病年齡較發(fā)作性睡病早，兒童多見，其發(fā)作是突然意識(shí)喪失而非睡眠，有的伴有失張力，但持續(xù)時(shí)間短，一般僅數(shù)秒鐘，腦電圖3c/s棘-慢綜合波是癲癇小發(fā)作的特征改變。

(7)夢游：

是一種睡眠中的自動(dòng)動(dòng)作。病人在睡眠1～2小時(shí)后突然起立行走，目光無神，并呈現(xiàn)低于正常醒覺水平的意識(shí)狀態(tài)和對環(huán)境的簡單反應(yīng)能力。每次發(fā)作數(shù)分鐘，每晚僅發(fā)作1次，事后完全無記憶。發(fā)作前腦電圖上出現(xiàn)陣發(fā)性的高電位活動(dòng)。兒童較多見，成年后往往自愈。

(8)夜驚：

表現(xiàn)為睡眠中發(fā)作性騷動(dòng)，喊叫，伴有植物神經(jīng)征象，如心跳、呼吸加速、流汗以及強(qiáng)烈的恐懼、焦慮感和窒息感，偶然伴有幻覺，每次發(fā)作1～2分鐘，晨醒后一般無所記憶。兒童較多，可與夢游并見，大多數(shù)在成年后自愈。

(9)夢魘：

夢魘是由于強(qiáng)烈的夢境所引起的恐懼和躁動(dòng)狀態(tài)，大多能很快緩解，醒后可以記憶夢中經(jīng)歷，一般多發(fā)生在黎明前，兒童和成人均可發(fā)生，經(jīng)受情緒刺激者、有各種精神障礙及有內(nèi)臟疾病者較多出現(xiàn)。

(10)睡眠中周期性動(dòng)作：

也稱睡眠驚跳或睡眠肌陣攣，是一種睡眠初期的下肢或全身生理性的自發(fā)性單一的肌陣攣抽動(dòng)。發(fā)生在新生兒期時(shí)稱良性新生兒睡眠肌陣攣；發(fā)生在1～6個(gè)月者稱良性嬰兒夜間肌陣攣。此種肌陣攣可持續(xù)數(shù)分鐘，每夜可多次甚至數(shù)百次出現(xiàn)，抽動(dòng)時(shí)可致患者覺醒，但不能覺察肢體的動(dòng)作。發(fā)作期腦電圖正常。

(11)瞼痙攣-口下頜部肌張力障礙：

也稱meige綜合征或brueghel綜合征。本征常在中年后期或老年期起病，臨床主要表現(xiàn)為瞼痙攣及口面部異常動(dòng)作合并存在。由于面、下頜與舌肌的反復(fù)而節(jié)律性的強(qiáng)直性痙攣或肌張力障礙性收縮，而導(dǎo)致瞼部痙攣、口角牽縮、張口噘嘴、抬眉蹙額等異常運(yùn)動(dòng)。病程長短不一，自起病到高峰約2個(gè)月到10余年不等。

(12)抽動(dòng)穢語綜合征：

又稱慢性多發(fā)性抽動(dòng)，是一種運(yùn)動(dòng)障礙，慢性病。多在2～13歲間起病，男孩多見。病因不明，其臨床表現(xiàn)為：由面肌、眼肌、頸肌或上肢肌迅速的、反復(fù)不規(guī)則的抽動(dòng)起病，其后癥狀加重，出現(xiàn)肢體或軀干短暫的、暴發(fā)性的不自主運(yùn)動(dòng)，常于肌肉開始抽動(dòng)后2～4年內(nèi)，由于主觀感覺異常而發(fā)出各種怪叫聲，如喉鳴聲、咳嗽聲、發(fā)哼聲、吹口哨聲等。癥狀呈波動(dòng)性，抽搐的形式也常有變動(dòng)，60%的患者有穢褻語言，抽動(dòng)常于注意力分散時(shí)減輕，入睡時(shí)消失，精神緊張時(shí)加重，可以通過努力抑制而短時(shí)減輕抽動(dòng)，但過后抽動(dòng)加重。抽動(dòng)時(shí)意識(shí)無障礙，腦電圖亦無癇性放電表現(xiàn)。

(13)短暫腦缺血發(fā)作：

本病是頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫性血液供應(yīng)不足，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病，幾分鐘至幾小時(shí)的局灶性神經(jīng)功能缺失，多在24小時(shí)以內(nèi)完全恢復(fù)正常，是可以反復(fù)發(fā)作的一種病癥。就其病因及發(fā)病機(jī)理而言，多認(rèn)為是在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，由于下列一種或幾種觸發(fā)因素的作用而發(fā)生。

①微栓塞：主動(dòng)脈-顱腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的內(nèi)容物及其發(fā)生潰瘍時(shí)的附壁血栓凝塊的碎屑，散落在血流中并進(jìn)入腦小動(dòng)脈形成微栓塞，引起局部缺血癥狀。這些微栓子在酶的作用下分解，或因栓塞遠(yuǎn)端血管缺血擴(kuò)張，使栓子移向末梢，則恢復(fù)血供，癥狀消失。上述情況反復(fù)出現(xiàn)即可造成臨床癥狀反復(fù)發(fā)作。

②腦動(dòng)脈痙攣：血液通過動(dòng)脈硬化的頸動(dòng)脈狹窄或迂曲的部位產(chǎn)生渦流，刺激動(dòng)脈壁引起血管痙攣，發(fā)生短暫缺血發(fā)作。

③血液動(dòng)力學(xué)改變：血壓突然降低或急劇的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)和頸部伸屈，或短暫神經(jīng)功能缺失的心臟病如心瓣膜病、心律失常、心肌梗塞等造成心臟排出血量一時(shí)性降低，引起短暫腦缺血發(fā)作。

④血液成分的改變：各種影響血糖、血脂、血氧、血蛋白質(zhì)的含量、血液粘度和凝固性的血液成分及血液病理狀態(tài)，如嚴(yán)重貧血、紅細(xì)胞增多癥、白血病、血小板增多癥等均可能成為本病的觸發(fā)因素。

臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是起病突然，歷時(shí)短暫，癥狀消失快，大多無意識(shí)障礙而能訴說其癥狀，常為某種神經(jīng)功能的突然缺失，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，在24小時(shí)以內(nèi)完全恢復(fù)，并且不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。發(fā)作次數(shù)多則一日數(shù)次，少則可數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，神經(jīng)癥狀常按血管支配區(qū)出現(xiàn)。頸動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血發(fā)作，以偏側(cè)肢體或單肢的發(fā)作性輕癱最常見，也可伴有失語、偏身感覺障礙、偏盲等。偶見有短暫的精神癥狀和意識(shí)障礙。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫腦缺血發(fā)作，輕者僅表現(xiàn)為頭昏、眼花、走路不穩(wěn)等。局灶癥狀以眩暈為常見，一般不出現(xiàn)明顯的耳鳴。嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)復(fù)視、發(fā)音障礙，吞咽困難，交叉性或雙側(cè)肢體癱瘓和感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)等。枕后部頭痛、猝倒，特別是在急轉(zhuǎn)頭部或上肢運(yùn)動(dòng)后發(fā)生上述癥狀，均提示椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。

(14)點(diǎn)頭狀痙攣：

是一種原因不明的良性暫時(shí)性疾病。典型病例的發(fā)病年齡為4～12個(gè)月，有些可能更早，臨床主要表現(xiàn)為眼震，其特點(diǎn)為雙側(cè)高頻和低振幅，方向可為水平、垂直或旋轉(zhuǎn)，少數(shù)為單側(cè)性，點(diǎn)頭、頭部偏斜、顛搖或類似點(diǎn)頭，發(fā)作時(shí)意識(shí)無障礙，腦電圖正常，病程多為1～2年，有些可長達(dá)5年，之后可自行緩解。

(15)良性發(fā)作性眩暈：

常見于1～6歲的神經(jīng)及智力正常的小兒，表現(xiàn)為急性發(fā)作的平衡失調(diào)，病兒突然害怕、喊叫、面色蒼白、有的猝倒，伴有惡心和暈?；蚩梢娧壅穑看伟l(fā)作約持續(xù)1分鐘，每年可發(fā)作1～5次，發(fā)作時(shí)患者意識(shí)清楚，腦電圖正常，本癥常自行緩解，一般無須治療。

(16)良性發(fā)作性位置性眩暈?。?/p>

可能與機(jī)體其他部位局部病灶感染或迷路損傷有關(guān)，主要表現(xiàn)為病人的頭處于某種狀態(tài)時(shí)即出現(xiàn)短暫的眩暈，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒鐘，重復(fù)該頭位后，眩暈癥狀即可重復(fù)出現(xiàn)，常同時(shí)伴有短暫的水平旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，一般持續(xù)約10～20秒，若在短時(shí)內(nèi)連續(xù)多次重復(fù)該頭位，眩暈癥狀即可逐漸減輕，最后消失，臨床無聽力及其他神經(jīng)系統(tǒng)障礙。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）