沒(méi)有有質(zhì)量的研究，也沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)，但并不妨礙一些專家傳播一些令人驚恐的觀點(diǎn)，把屎把尿會(huì)導(dǎo)致便秘，肛裂、痔瘡、直腸脫垂，會(huì)導(dǎo)致尿床、心理問(wèn)題等等，但這些觀點(diǎn)并沒(méi)有依據(jù)，更多人是先入為主的把“把便”認(rèn)定為一種強(qiáng)制的過(guò)早排便訓(xùn)練方式，然后把強(qiáng)行的如廁訓(xùn)練產(chǎn)生的問(wèn)題都加到了“把便”頭上，然后貼上“陋習(xí)”的標(biāo)簽。
現(xiàn)實(shí)是“把便”在國(guó)內(nèi)實(shí)在太普遍，很多是從孩子幾個(gè)星期甚至剛出生就開(kāi)始，今天我們這些做父母的當(dāng)年大概都是這樣被把大的，因?yàn)檫@是我們的傳統(tǒng)，以前沒(méi)有尿不濕，幫寶適這些東西是直到上世紀(jì)五六十年代才開(kāi)始在西方國(guó)家面市的[1]，而我國(guó)改革開(kāi)放才三十幾年，至少我小時(shí)候還沒(méi)見(jiàn)過(guò)。
到了我們自己做父母的今天，我們的孩子還是可能難免于被“把便”，因?yàn)閭鹘y(tǒng)延續(xù)下來(lái)很難一下改變，很多年輕的父母是完全遵從長(zhǎng)輩的指導(dǎo)來(lái)帶孩子，接受了新觀念的父母，自己也未必有時(shí)間全天守著孩子而不需要老人、保姆幫忙，所以完全避免孩子被把便真的很難，萬(wàn)一孩子真被“把便”了會(huì)有那么多危害嗎？
在分析把便的危害之前，我們先來(lái)明確一下什么是把便，如果我沒(méi)搞錯(cuò)，把便大概是這個(gè)樣子：家長(zhǎng)兩個(gè)手分別握著孩子的大腿，然后稍分開(kāi)，暴露孩子的肛門和生殖器，讓孩子半坐于大人的膝上，同時(shí)發(fā)出噓噓聲或者嗯嗯聲鼓勵(lì)孩子排尿或者排便。把便和目前權(quán)威機(jī)構(gòu)主張的如廁訓(xùn)練的區(qū)別主要有下表的兩個(gè)。
很多人以為把便是中國(guó)特色，其實(shí)在世界范圍內(nèi)，包括非洲、南亞、南美這些不發(fā)達(dá)地區(qū)都是比較常見(jiàn)的[2]。雖然是國(guó)內(nèi)普遍的現(xiàn)象，可惜的是我們并沒(méi)有人深入研究過(guò)這個(gè)事情的利弊，倒是美國(guó)人還真研究過(guò)，不過(guò)不是在我們國(guó)家而是在東非。下圖這個(gè)姿勢(shì)是不是很親切？這樣握著孩子的雙腿，擺放好姿勢(shì)，然后嘴里發(fā)出“Shuus”的聲音，是不是連聲音都跟我們很像？
（圖片來(lái)自PEDIATRICSAugust 1, 1977）
從孩子出生后幾周開(kāi)始，這些媽媽通過(guò)觀察孩子的肢體動(dòng)作、表情、聲音等來(lái)判定孩子是不是想排尿排便，一旦發(fā)現(xiàn)有想排便的跡象，就開(kāi)始把便，通過(guò)這種方式，最初檢查34個(gè)孩子里有30個(gè)在4-6個(gè)月就訓(xùn)練得很成功，隨訪到5個(gè)月的16個(gè)孩子里有10個(gè)可以白天不尿濕，晚上也很少尿床，到了1歲后孩子能走之后，能到生活區(qū)域外排便。這個(gè)研究是1977年發(fā)表在美國(guó)《兒科學(xué)》雜志上的文章[3]。
作者發(fā)現(xiàn)這種“把便”孩子并不是消極被動(dòng)的被強(qiáng)迫排便，而是母親注意到孩子排便的意愿后然后幫助他，排完便后通過(guò)喂奶、親昵或其他開(kāi)心的活動(dòng)來(lái)獎(jiǎng)賞鼓勵(lì)他，通過(guò)這種重復(fù)的動(dòng)作孩子把這種聲音、特殊體位和排便關(guān)聯(lián)起來(lái)了，慢慢實(shí)現(xiàn)自主控制排便，這個(gè)結(jié)果其實(shí)是母嬰互動(dòng)配合的結(jié)果。
孩子這么小就能配合大人的指引自主控制排尿排便，顯然讓作者感到很新奇，因?yàn)檫@和美國(guó)的主流的做法和觀點(diǎn)是相悖的。當(dāng)時(shí)美國(guó)的主流的如廁訓(xùn)練方法和今天的是基本一致的，強(qiáng)調(diào)的是“以孩子為中心”，也就是要等孩子身體和心理都準(zhǔn)備好了才開(kāi)始，通常認(rèn)為要18個(gè)月以后才能達(dá)到要求，這個(gè)訓(xùn)練過(guò)程也是要持續(xù)幾個(gè)月甚至一兩年，很多孩子要到3-4歲才能完成。
這也讓作者意識(shí)到并不是所有的早期排便訓(xùn)練都是無(wú)效和（或）強(qiáng)迫的，成熟的時(shí)機(jī)和“準(zhǔn)備好了“的觀念需要考慮具體的文化、養(yǎng)育環(huán)境。這篇文章發(fā)表后還有兩個(gè)醫(yī)生專門給雜志寫(xiě)信表示贊同[4，5]，迄今為止引用這篇文章的綜述不少，倒沒(méi)見(jiàn)過(guò)誰(shuí)批判過(guò)這篇文章的觀點(diǎn)。
可能有人認(rèn)為這都是1977年的研究早落伍了，但是請(qǐng)注意另一點(diǎn)，今天美國(guó)兒科學(xué)會(huì)如廁訓(xùn)練的觀點(diǎn)還主要來(lái)源于1962年的研究[6]。當(dāng)然跟1962年的那個(gè)研究相比，前者的樣本少很多，觀察隨訪時(shí)間也比較短，評(píng)價(jià)指標(biāo)也很粗略，這或許也是早期訓(xùn)練的觀點(diǎn)沒(méi)有成為主流的一個(gè)原因。
因?yàn)槟虿粷窈芊奖?，即便孩子已?jīng)具備如廁訓(xùn)練的條件，很多家長(zhǎng)都懶得主動(dòng)去給孩子訓(xùn)練，三四歲還離不開(kāi)尿不濕很常見(jiàn)，這導(dǎo)致國(guó)外一些人開(kāi)始反思現(xiàn)行的如廁訓(xùn)練方法是否合適[7]，和國(guó)內(nèi)妖魔化“把便”相反的是，西方國(guó)家反而開(kāi)始對(duì)“把便”之類關(guān)注孩子排便信號(hào)然后輔助排便的訓(xùn)練方式感興趣了[8]，比如下圖里的這些。
對(duì)早期如廁訓(xùn)練也開(kāi)始有些研究了，意大利人的一項(xiàng)研究里對(duì)286個(gè)家庭的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在頭6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始“把便”的孩子比那些晚開(kāi)始訓(xùn)練的孩子更早訓(xùn)練成功，而且沒(méi)有觀察到明顯的副作用[9]。
但少數(shù)的質(zhì)量不高的研究顯然還不能很充分證明“把便”是有效而無(wú)危害的，但至少目前在我國(guó)還是一種廣泛采用而且具有可操作性的方法。在沒(méi)有直接證據(jù)的時(shí)候我們根據(jù)把便的特點(diǎn)分析一下。
很多人批評(píng)“把便”時(shí)認(rèn)為這是強(qiáng)迫孩子排便，但正如圖片里非洲那個(gè)被把便的孩子一樣，我在醫(yī)院里看到被把便的孩子很少有哭鬧，因?yàn)楹苌僖?jiàn)到父母非要強(qiáng)行讓這么小的孩子排便，大部分是覺(jué)得孩子想排便時(shí)候就把一下，沒(méi)有就算了，把便不等于強(qiáng)迫排便。
把便是一種很早就開(kāi)始的如廁訓(xùn)練，有些人認(rèn)為過(guò)早訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致便秘等問(wèn)題，但這是無(wú)根據(jù)的猜測(cè)，國(guó)內(nèi)把便這么常見(jiàn)，但兒童便秘的發(fā)病率約4.73%，并不比很少有把便的發(fā)達(dá)國(guó)家高。除了之前意大利的那項(xiàng)調(diào)查[9]外，在一項(xiàng)針對(duì)一千多孩子的問(wèn)卷調(diào)查里，美國(guó)黑人孩子排便訓(xùn)練比白人孩子更早，但他們的排便習(xí)慣并沒(méi)有區(qū)別[10]。至于對(duì)膀胱功能的影響，有研究認(rèn)為早期（早于2歲）如廁訓(xùn)練和膀胱功能異常無(wú)關(guān)[11，12]甚至有認(rèn)為對(duì)膀胱功能還有好處[13]。
至于說(shuō)這種把便的體位會(huì)導(dǎo)致肛裂、痔瘡、直腸脫垂更是憑空想象，把便這個(gè)體位對(duì)孩子來(lái)說(shuō)和蹲坐在馬桶上并沒(méi)有太多區(qū)別，肛裂主要和便秘有關(guān)，直腸脫垂更多和先天發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，目前沒(méi)有任何證據(jù)證實(shí)他們和把便有關(guān)，兒童痔瘡更是極少見(jiàn)，成年后的痔瘡不歸咎于幾十年間的生活排便習(xí)慣卻歸咎于嬰兒期短短的把便時(shí)間更是思維奔逸。
至于心理的影響，只要不是強(qiáng)制給孩子把便，不是在公共場(chǎng)合把便，孩子也沒(méi)有任何不良情緒的表現(xiàn)，我覺(jué)得這種擔(dān)心也是多余的。AAP雖然推薦18個(gè)月后進(jìn)行訓(xùn)練，但其旗下的科普網(wǎng)站healthychildren里也說(shuō)了，只要不強(qiáng)迫、虐待孩子，在18個(gè)月之前訓(xùn)練也不太可能給孩子造成任何傷害。[14]
不能因?yàn)樽约号龅揭粋€(gè)或幾個(gè)把便的孩子有這些問(wèn)題就認(rèn)為是把便會(huì)導(dǎo)致這些問(wèn)題，這些把便的孩子還都呼吸空氣呢，總不能說(shuō)呼吸空氣會(huì)導(dǎo)致肛裂和直腸脫垂?？梢院侠淼膽岩?，但下結(jié)論前最好先證實(shí)一下。
既然把便沒(méi)有什么傷害那是不是建議大家把便呢？就當(dāng)前的研究證據(jù)來(lái)說(shuō)有效和無(wú)害的依據(jù)不足，還是不建議大家這么做。前面說(shuō)的這些研究還比較粗略，有的并不是直接的研究，而是研究早期如廁訓(xùn)練。相對(duì)目前主流的如廁訓(xùn)練方法的研究證據(jù)，把便的相關(guān)研究證據(jù)更少，級(jí)別更弱，哪天有了更深入的研究，更可靠的證據(jù)，改為推薦生后開(kāi)始排便訓(xùn)練也不是沒(méi)可能，但在此之前還是按照當(dāng)前的最佳證據(jù)，也就是AAP推薦的方案來(lái)吧。
如果說(shuō)把便有什么需要擔(dān)心的，我會(huì)擔(dān)心一旦孩子建立了依賴于大人把便才排便的習(xí)慣，就不會(huì)或不敢在尿布里排便，萬(wàn)一大人粗心了沒(méi)注意到他排便的意愿，他可能會(huì)憋便，導(dǎo)致不好的結(jié)果，但這也只是我的擔(dān)心，也是沒(méi)有依據(jù)的，都需要進(jìn)一步的研究去明確，因?yàn)橛羞@么多不確定，所以當(dāng)下還是推薦更確定的主流如廁訓(xùn)練方法。寫(xiě)這篇也不是為了給把便翻案，而是因?yàn)橛刑鄾](méi)有依據(jù)的觀點(diǎn)在流傳，理清這些事實(shí)可以減少大家不必要的內(nèi)疚和擔(dān)心。
需要強(qiáng)調(diào)的是，不管是把便還是在按主流的方法給孩子如廁訓(xùn)練，都不要強(qiáng)迫、勉強(qiáng)孩子，當(dāng)然也要照顧孩子隱私，不要穿開(kāi)襠褲，更也不要在公共場(chǎng)合隨意把便。
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