免疫治療到底治的是什么

聊免疫治療，得先搞明白它對(duì)付的是誰。嚴(yán)格來講，它不直接殺癌細(xì)胞。它對(duì)付的，是癌細(xì)胞用來逃避免疫系統(tǒng)追殺的“偽裝術(shù)”和“剎車系統(tǒng)”。癌細(xì)胞很狡猾，會(huì)在自己表面裝上一個(gè)叫PD-L1的“假通行證”，免疫細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）表面有個(gè)叫PD-1的“檢查站”，兩者一對(duì)接，就像對(duì)上了暗號(hào)，免疫細(xì)胞就被騙過去，認(rèn)為這是“自己人”，不下手了。免疫治療藥物，比如PD-1或PD-L1抑制劑，就是專門破壞這個(gè)對(duì)接過程的。要么堵住癌細(xì)胞的PD-L1，要么堵住免疫細(xì)胞的PD-1，讓那個(gè)“欺騙信號(hào)”傳不過去。這么說吧，它相當(dāng)于把捆住免疫細(xì)胞手腳的繩子剪斷，恢復(fù)免疫細(xì)胞自身的戰(zhàn)斗力，讓它自己去識(shí)別和清除癌細(xì)胞。所以，它的起效邏輯和化療、靶向藥直接毒殺或阻斷癌細(xì)胞生長完全不同。

報(bào)告上那些關(guān)鍵指標(biāo)怎么看

決定能不能用、用哪種免疫治療，關(guān)鍵得看基因檢測報(bào)告。這里頭有幾個(gè)指標(biāo)是醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的。第一個(gè)就是剛才提到的PD-L1表達(dá)水平。報(bào)告上通常會(huì)有一個(gè)百分比（CPS或TPS評(píng)分），這個(gè)數(shù)越高，一般意味著癌細(xì)胞使用“偽裝術(shù)”越頻繁，免疫治療藥物來“揭穿”它可能效果就越好。不過話又說回來，PD-L1陰性也不代表完全沒機(jī)會(huì)，這就是為什么不能只看單一指標(biāo)。第二個(gè)是腫瘤突變負(fù)荷，簡稱TMB。這個(gè)指標(biāo)反映的是腫瘤細(xì)胞里基因錯(cuò)誤的多少。基因錯(cuò)誤越多，產(chǎn)生的異常蛋白就越多，這些異常蛋白在免疫細(xì)胞眼里就越“扎眼”，越容易被識(shí)別成“壞蛋”。所以TMB高的腫瘤，理論上對(duì)免疫治療更敏感。第三個(gè)是微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，簡稱MSI。這個(gè)指標(biāo)和TMB有點(diǎn)像，也是反映腫瘤基因組的不穩(wěn)定程度，MSI-H（高度不穩(wěn)定）是另一個(gè)重要的敏感標(biāo)志。以我這么多年的觀察，臨床醫(yī)生現(xiàn)在越來越傾向于綜合看這幾個(gè)指標(biāo)，再結(jié)合腫瘤的具體情況，來評(píng)估免疫治療的價(jià)值和可能性。最終檢測方案需結(jié)合臨床實(shí)際情況。

免疫治療有哪些不同類型

目前用于肝癌的免疫治療，主要就是兩大類。一類是單獨(dú)使用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，就是剛才說的PD-1/PD-L1抑制劑。這類藥已經(jīng)有好幾種獲得了國家藥監(jiān)局的批準(zhǔn)，可以用于特定的肝癌治療場景。另一類更常見的用法，是免疫治療聯(lián)合其他治療手段，比如聯(lián)合抗血管生成的靶向藥。這種聯(lián)合策略現(xiàn)在成了很多晚期肝癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇之一。為啥要聯(lián)合？打個(gè)比方，免疫治療是“松綁”免疫細(xì)胞，而抗血管生成藥一方面能抑制腫瘤的血管供應(yīng)“餓死”腫瘤，另一方面還能改善腫瘤周圍的環(huán)境，讓免疫細(xì)胞更容易進(jìn)去干活。兩者聯(lián)手，往往能起到“1+1>2”的效果。當(dāng)然，也有在研究聯(lián)合化療或者其他免疫藥物的。具體到用哪種藥、怎么聯(lián)合，這背后有嚴(yán)格的臨床研究數(shù)據(jù)和國家的診療規(guī)范作為依據(jù)，絕對(duì)不是隨便選的。以下信息僅供參考，具體方案需主治醫(yī)生確定。

它的核心價(jià)值與現(xiàn)實(shí)局限

免疫治療給肝癌治療帶來了革命性的變化，它的核心價(jià)值在于，一旦起效，效果可能比較持久，因?yàn)樗钦{(diào)動(dòng)人體自身的免疫力來作戰(zhàn)。有些患者甚至能獲得長期生存，這是以前不敢想的。而且，相對(duì)于化療，它的副作用譜不一樣，多數(shù)患者耐受性可能更好一些。不過呢，理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)卻是，免疫治療并非對(duì)所有人都有效。這就是它最大的局限：有效率問題。目前，即便是聯(lián)合方案，也不是百分之百的患者都能從中獲益。所以，前面提到的那些檢測指標(biāo)，就是為了盡可能地把可能有效的患者找出來。另外，免疫治療也有獨(dú)特的副作用，叫做免疫相關(guān)不良反應(yīng)。因?yàn)槊庖呒?xì)胞被激活后，有時(shí)候可能會(huì)“敵我不分”，攻擊正常的組織和器官，比如引起肺炎、腸炎、肝炎等。這就需要醫(yī)生有豐富的處理經(jīng)驗(yàn)。千萬記住這一點(diǎn)，治療過程中任何不舒服都要及時(shí)告訴醫(yī)生。個(gè)體差異較大，以下為群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，長期生存獲益的患者只是整體中的一部分。

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從檢測到治療的大致流程

如果考慮免疫治療，整個(gè)流程大概是怎樣的呢？通常，第一步是進(jìn)行腫瘤組織的基因檢測，或者用血液做液體活檢。目的是獲取我們前面說的PD-L1、TMB、MSI這些關(guān)鍵信息。檢測報(bào)告出來后，主治醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者的全身狀況、肝功能、腫瘤分期、既往治療歷史等一大堆信息，進(jìn)行綜合評(píng)估。評(píng)估后，如果認(rèn)為適合，才會(huì)制定具體的免疫治療方案，包括選擇哪種藥、是否聯(lián)合、劑量多少、怎么打。治療開始后，定期復(fù)查影像學(xué)（比如CT、磁共振）看腫瘤縮小情況，同時(shí)密切監(jiān)測各種血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)和可能的副作用。整個(gè)過程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)療效和副作用情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整策略。相關(guān)工作人員臨床上經(jīng)常遇到的情況是，患者和家屬非常著急，恨不得今天檢測明天就用上藥。但醫(yī)療決策必須穩(wěn)妥，每一步都關(guān)乎生命安全和治療效果，急不得。這個(gè)過程里，一份全面、準(zhǔn)確的基因檢測報(bào)告，是幫助醫(yī)生做出精準(zhǔn)判斷的重要“地圖”。

它處在抗癌戰(zhàn)場的什么位置

聊了這么多，再回頭總結(jié)一下，免疫治療在肝癌治療版圖上到底在哪個(gè)位置。這么說吧，對(duì)于晚期肝癌，它已經(jīng)從過去的后線救援角色，大步邁向前線，成為了主流的一線治療方案之一（尤其是聯(lián)合方案）。但它不是孤立使用的，現(xiàn)代腫瘤治療強(qiáng)調(diào)“綜合治療”和“全程管理”。免疫治療可能和靶向治療、介入治療（如TACE）、放療甚至手術(shù)前后搭配使用，扮演不同的角色。比如，手術(shù)前用（新輔助治療）來縮小腫瘤，手術(shù)后用（輔助治療）來清掃殘余癌細(xì)胞，或者和局部治療聯(lián)合控制病情。它的位置是靈活且重要的，但必須嵌入到由主治醫(yī)生為患者量身定制的整體作戰(zhàn)計(jì)劃中。這個(gè)計(jì)劃，一定是基于國家衛(wèi)健委頒布的最新診療規(guī)范、高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，以及患者最個(gè)體化的具體情況來制定的。