TMB到底是個(gè)啥分?jǐn)?shù)？

呃……這個(gè)問(wèn)題怎么解釋才最清楚呢？這么說(shuō)吧，可以把腫瘤細(xì)胞想象成一本書(shū)，基因就是書(shū)里的文字。正常的書(shū)，文字工整，錯(cuò)誤很少。而腫瘤細(xì)胞這本書(shū)呢，在復(fù)制過(guò)程中出了很多“錯(cuò)別字”，這些錯(cuò)別字在醫(yī)學(xué)上就叫基因突變。TMB檢測(cè)，干的就是一件事：數(shù)一數(shù)每百萬(wàn)個(gè)文字里，到底有多少個(gè)有意義的“錯(cuò)別字”。這個(gè)數(shù)字，就是TMB值。數(shù)字越高，說(shuō)明腫瘤這本書(shū)越“混亂”，產(chǎn)生的異常蛋白可能就越多。這些異常蛋白被免疫系統(tǒng)認(rèn)出來(lái)是“壞蛋”的可能性就越大，免疫治療藥物（比如PD-1抑制劑）來(lái)幫忙松剎車的時(shí)候，免疫系統(tǒng)這支軍隊(duì)攻擊起來(lái)目標(biāo)就更明確、更猛烈。所以，TMB高，常常被看作預(yù)測(cè)免疫治療可能有效的生物標(biāo)志物之一。它和PD-L1檢測(cè)是兄弟倆，看問(wèn)題的角度不一樣，有時(shí)候互相補(bǔ)充。

檢測(cè)報(bào)告上的數(shù)字怎么看？

拿到一份TMB檢測(cè)報(bào)告，最顯眼的肯定是那個(gè)具體的數(shù)值，單位是mut/Mb。以我這么多年的觀察，很多人對(duì)著這個(gè)數(shù)字就懵了。這里要特別留意的是，目前國(guó)內(nèi)行業(yè)普遍參考的閾值，通常是基于大型臨床研究數(shù)據(jù)和藥監(jiān)部門(mén)相關(guān)藥物伴隨診斷的審評(píng)要求來(lái)綜合劃定的。比如，可能會(huì)設(shè)定一個(gè)分界線，高于這個(gè)線算“TMB-H”，也就是高腫瘤突變負(fù)荷。但這個(gè)分界線不是鐵板一塊，不同的檢測(cè)技術(shù)、不同的分析標(biāo)準(zhǔn)，甚至不同癌種，參考值都可能略有差異。所以，千萬(wàn)別自己拿著一個(gè)數(shù)字瞎琢磨，更別在網(wǎng)上亂對(duì)比。報(bào)告上除了數(shù)值，通常還會(huì)給出一個(gè)結(jié)論性的判斷，比如“TMB-H”或“TMB-L”。最關(guān)鍵的一步來(lái)了：這份報(bào)告必須交給主治醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者的病理類型、分期、身體狀況、PD-L1表達(dá)情況等等一大堆信息，綜合判斷這個(gè)TMB值在當(dāng)下的治療決策里，分量有多重。最終檢測(cè)方案需結(jié)合臨床實(shí)際情況。

這個(gè)檢測(cè)的價(jià)值與局限

聊了它的好，也得把話說(shuō)完。TMB檢測(cè)最大的價(jià)值，就是為免疫治療的選擇多提供一個(gè)有力的參考依據(jù)。尤其是對(duì)于那些沒(méi)有常見(jiàn)靶向藥基因突變的患者，或者想了解免疫治療潛在獲益概率的患者，它是一個(gè)重要的工具。不夸張地說(shuō)，它讓治療策略更加精細(xì)化、個(gè)性化了。不過(guò)呢，話是這么說(shuō)，可實(shí)際上，TMB也不是萬(wàn)能鑰匙。首先，它預(yù)測(cè)的是“可能性”，不是“保證書(shū)”。TMB高的患者，也有部分對(duì)免疫治療沒(méi)反應(yīng)；反之，TMB不高的，也有一部分人有效。這就是腫瘤的復(fù)雜性。其次，檢測(cè)結(jié)果受很多因素影響，比如送檢的腫瘤組織樣本質(zhì)量、檢測(cè)技術(shù)的靈敏度與特異性。還有一點(diǎn)特別容易被忽略的是，TMB值高低和靶向治療基本沒(méi)啥關(guān)系，它是專為免疫治療“服務(wù)”的指標(biāo)。所以，把它放在整個(gè)治療版圖里看，它是一塊重要的拼圖，但代替不了整張圖。

從咨詢到報(bào)告的完整流程

可能有人要問(wèn)了，那在雞西，如果想做這個(gè)檢測(cè)，具體該怎么走呢？流程其實(shí)不算復(fù)雜，但每一步都得走踏實(shí)。第一步，肯定是臨床診斷。得先通過(guò)病理活檢明確是肺癌，并且醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為有必要進(jìn)行TMB檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)后續(xù)治療。這一步是所有基因檢測(cè)的起點(diǎn)，沒(méi)有臨床需求，檢測(cè)就失去了意義。第二步，樣本獲取。通常是使用手術(shù)或者穿刺獲取的腫瘤組織樣本，有時(shí)候也會(huì)用到血液樣本（液體活檢）。樣本怎么處理、保存、運(yùn)輸，都有嚴(yán)格規(guī)范，為的是保證送到實(shí)驗(yàn)室的“材料”沒(méi)變質(zhì)。第三步，就是檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析了。這里可以提到，在雞西，雞西萬(wàn)核醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)咨詢中心可以提供相關(guān)的檢測(cè)咨詢服務(wù)。他們會(huì)按照規(guī)范的流程進(jìn)行操作。最后一步，就是生成報(bào)告并解讀。報(bào)告出來(lái)后，相關(guān)工作人員會(huì)將其返回給送檢的醫(yī)院或醫(yī)生。個(gè)體差異較大，以下為群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)?；颊吆图覍僖龅?，就是配合醫(yī)生完成前面的步驟，然后耐心等待，最終和主治醫(yī)生一起，對(duì)著那份專業(yè)的報(bào)告，商量下一步怎么走。以下信息僅供參考，具體方案需主治醫(yī)生確定。

關(guān)于檢測(cè)的一些常見(jiàn)疑問(wèn)

臨床上經(jīng)常遇到的情況是，大家會(huì)有一些類似的困惑。比如，TMB檢測(cè)做一次就夠了嗎？一般來(lái)說(shuō)，是的，尤其是在治療前做一次，用于指導(dǎo)初始的免疫治療決策。但如果病情進(jìn)展了，腫瘤可能進(jìn)化了，有時(shí)候醫(yī)生會(huì)建議重新檢測(cè)，看看有沒(méi)有變化。再比如，它和別的基因檢測(cè)沖突嗎？完全不沖突?，F(xiàn)在很多都是做基因檢測(cè)大套餐，一次性把常見(jiàn)的靶向基因和TMB、MSI這些免疫相關(guān)指標(biāo)都測(cè)了，效率更高。還有費(fèi)用和醫(yī)保的問(wèn)題，這個(gè)得實(shí)話實(shí)說(shuō)，TMB檢測(cè)目前多數(shù)情況下屬于自費(fèi)項(xiàng)目，具體費(fèi)用和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策有關(guān)，咨詢時(shí)一定要問(wèn)清楚。千萬(wàn)記住，所有檢測(cè)都應(yīng)在具備相應(yīng)資質(zhì)、符合國(guó)家衛(wèi)健委和藥監(jiān)局相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室或通過(guò)其認(rèn)證的合作伙伴進(jìn)行，這是保障結(jié)果準(zhǔn)確性的底線。選擇時(shí)，關(guān)注的是機(jī)構(gòu)的合規(guī)資質(zhì)、檢測(cè)項(xiàng)目的臨床驗(yàn)證證據(jù)以及后續(xù)的報(bào)告解讀服務(wù)能力，而不是單純比較價(jià)格。

本文內(nèi)容不能替代專業(yè)醫(yī)療建議，如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢醫(yī)生。

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