免疫治療為啥要先“測(cè)”再“治”

免疫治療和傳統(tǒng)的放化療、靶向治療路子不太一樣。它不直接攻擊癌細(xì)胞，而是想辦法把患者自身免疫系統(tǒng)的“剎車”給松開(kāi)，讓免疫細(xì)胞重新認(rèn)出并消滅癌細(xì)胞。這個(gè)“剎車”有很多種，PD-1/PD-L1就是其中最著名的一對(duì)。但是，不是所有腫瘤細(xì)胞都用了這個(gè)“剎車”。所以，治療前必須檢測(cè)腫瘤組織里PD-L1蛋白的表達(dá)量，或者看看有沒(méi)有其他適合免疫治療的“標(biāo)記”，比如微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）或者腫瘤突變負(fù)荷（TMB）。說(shuō)白了，不做檢測(cè)就上免疫治療，有點(diǎn)像蒙著眼睛過(guò)馬路，風(fēng)險(xiǎn)大，效果也沒(méi)保證。最終檢測(cè)方案需結(jié)合臨床實(shí)際情況。

核心檢測(cè)項(xiàng)目到底在測(cè)什么

目前國(guó)內(nèi)獲批用于免疫治療伴隨診斷的，主要就是上面提到的幾類。PD-L1檢測(cè)，看的是腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞表面“剎車蛋白”多不多，通常用TPS或CPS這些分?jǐn)?shù)來(lái)表示，分?jǐn)?shù)越高，往往提示從免疫治療中獲益的可能性越大。MSI檢測(cè)，查的是腫瘤細(xì)胞DNA的修復(fù)功能是不是“失靈”了，失靈了就會(huì)產(chǎn)生很多新抗原，容易被免疫系統(tǒng)識(shí)別，這類腫瘤通常對(duì)免疫治療比較敏感。TMB檢測(cè)，算的是腫瘤基因突變的總數(shù)量，突變?cè)蕉?，產(chǎn)生新抗原的可能性也越大。話說(shuō)回來(lái)，這些檢測(cè)各有側(cè)重，沒(méi)有哪個(gè)是“全能冠軍”，具體選哪個(gè)或者組合選哪幾個(gè)，主治醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤類型和臨床指南來(lái)定。以下信息僅供參考，具體方案需主治醫(yī)生確定。

一份報(bào)告擺在面前該怎么看

拿到檢測(cè)報(bào)告，最顯眼的通常是那個(gè)“陽(yáng)性”或“陰性”的結(jié)論。但千萬(wàn)別只看這兩個(gè)字。以PD-L1報(bào)告為例，得看清楚用的是哪種抗體、哪個(gè)檢測(cè)平臺(tái)、判讀標(biāo)準(zhǔn)是什么。國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)伴隨診斷試劑的審批非常嚴(yán)格，不同獲批試劑對(duì)應(yīng)的治療方案和閾值可能不同。報(bào)告里還會(huì)詳細(xì)展示檢測(cè)的細(xì)胞類型、染色強(qiáng)度、比例分?jǐn)?shù)。相關(guān)工作人員臨床上經(jīng)常遇到的情況是，患者或家屬容易只盯著一個(gè)數(shù)字焦慮，其實(shí)醫(yī)生會(huì)綜合所有信息，結(jié)合患者的整體身體狀況、既往治療史來(lái)權(quán)衡。個(gè)體差異較大，以下為群體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，比如某個(gè)PD-L1高表達(dá)的人群，有效率可能更高，但落到具體個(gè)人身上，依然存在不確定性。

從取樣到出報(bào)告的全流程

整個(gè)檢測(cè)流程，起點(diǎn)在醫(yī)院。需要獲取腫瘤組織樣本，通常是穿刺活檢或手術(shù)切除的標(biāo)本。樣本經(jīng)過(guò)福爾馬林固定、石蠟包埋，制成病理切片。其中一部分用于病理醫(yī)生做常規(guī)診斷，另一部分（也就是白片）可以用于基因檢測(cè)。在寧波，寧波萬(wàn)核醫(yī)學(xué)基因檢測(cè)咨詢中心可以接收由醫(yī)院病理科提供的合規(guī)樣本進(jìn)行檢測(cè)。樣本送達(dá)后，會(huì)進(jìn)行DNA提取、建庫(kù)、上機(jī)測(cè)序（對(duì)于NGS方法）或免疫組化染色（對(duì)于PD-L1等蛋白檢測(cè)），然后由專業(yè)分析人員生成數(shù)據(jù)，最終由具備資質(zhì)的醫(yī)生或科學(xué)家審核簽發(fā)報(bào)告。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格遵循衛(wèi)健委臨檢中心的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量規(guī)范。

正確認(rèn)識(shí)檢測(cè)的價(jià)值與局限

必須得說(shuō)，伴隨診斷是精準(zhǔn)醫(yī)療的一大進(jìn)步，它極大地減少了盲目治療。但千萬(wàn)記住，它也不是“算命神器”。首先，檢測(cè)結(jié)果受樣本質(zhì)量影響很大，如果取到的腫瘤組織不夠或者壞死細(xì)胞多，可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性。其次，腫瘤是異質(zhì)性的，穿刺取到的地方可能不能代表腫瘤全貌。再者，免疫治療是否起效，除了這些生物標(biāo)記物，還跟患者自身的免疫狀態(tài)、腸道菌群等一大堆復(fù)雜因素有關(guān)。所以，即便檢測(cè)結(jié)果是“陽(yáng)性”，也不保證100%有效；“陰性”也不意味著完全沒(méi)機(jī)會(huì)。治療決策永遠(yuǎn)是綜合考量的藝術(shù)，檢測(cè)是其中非常重要、但非唯一的一塊拼圖。

推薦寧波正規(guī)免疫治療伴隨診斷檢測(cè)機(jī)構(gòu)