骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，原發(fā)病灶多在肺部，好發(fā)于兒童和青少年，常見部位為脊柱，其次是膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)為全身的結(jié)核中毒癥狀和局部癥狀，后者依部位不同癥狀有異，病灶可形成膿腫，并可沿筋膜間隙流向遠(yuǎn)處。膿腫在脊柱可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀，嚴(yán)重者合并有癱瘓。治療是整體與局部兼顧。全身治療包括休息、營養(yǎng)、一般支持療法和抗結(jié)核病的應(yīng)用；局部治療則是制動、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)（病灶清除術(shù)）。護(hù)理措施根據(jù)不同的部位而定。

常見護(hù)理問題包括：①焦慮；②軀體移動障礙；③自理缺陷；④營養(yǎng)不足；⑤疼痛和肌痙攣；⑥有發(fā)生窒息的危險；⑦有發(fā)生褥瘡的危險；⑧潛在并發(fā)癥--癱瘓或癱瘓加重；⑨術(shù)后潛在并發(fā)癥--氣胸；⑩知識缺乏：功能鍛煉及出院后自護(hù)知識。

一、焦慮

二、軀體移動障礙

三、自理缺陷

以上一～三均參照骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。

四、營養(yǎng)不足

參照急性血源性骨髓炎病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。

五、疼痛和肌痙攣。

相關(guān)因素：關(guān)節(jié)結(jié)核。

主要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)不適，攣縮畸形。

護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛和肌痙攣癥狀解除或減輕。

護(hù)理措施：

1 一般情況差，體溫較高，截癱或椎體不穩(wěn)病人絕對臥床休息。

2 用石膏繃帶、牽動等制動以緩解肌痙攣和疼痛。其護(hù)理參照骨科常用外固定病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。

重點(diǎn)評價：

1 病人局部疼痛和肌痙攣是否減輕或消失。

2 制動措施是否適合于病人個體。

六、有發(fā)生窒息的危險

相關(guān)因素：

1 頸椎結(jié)核并有咽后壁膿腫。

2 全麻術(shù)后未清醒時。

主要表現(xiàn)：

1 呼吸、吞咽困難。

2 誤咽、誤吸后嗆咳、頻死感。

護(hù)理目標(biāo)：

1 病人所進(jìn)食物的質(zhì)地與進(jìn)食方式符合病情需要。

2 病人全麻清醒前能得到妥善護(hù)理。

護(hù)理措施：

1 向病人及家屬說明頸椎結(jié)核出現(xiàn)咽后壁膿腫時可導(dǎo)致吞咽困難。

2 指導(dǎo)病人進(jìn)食食物的質(zhì)地與進(jìn)食方式：根據(jù)吞咽程度選擇質(zhì)地松軟、易消化的高蛋白、高糖、豐富維生素與果膠的軟食、半流質(zhì)乃至流質(zhì)，進(jìn)食速度均勻且慢，防止食物嗆入氣管而窒息。

3 全麻術(shù)后病人在清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，并有專人守護(hù)，避免嘔吐物誤吸。

4 一旦出現(xiàn)窒息，迅速吸出異物，必要時氣管切開。

重點(diǎn)評價：

1 病人進(jìn)食食物的質(zhì)地與進(jìn)食的方式是否依吞咽困難程度而定。

2 病人全麻術(shù)后是否處于妥善的體位，并得到專人照顧。

七、有發(fā)生褥瘡的危險

參照骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。

八、潛在并發(fā)癥--癱瘓或癱瘓加重

相關(guān)因素：

1 體位不當(dāng)致脊髓受壓。

2 手術(shù)后脊髓水腫。

主要表現(xiàn)：

1 首先出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙，下肢發(fā)硬、顫抖無力且軟弱。

2 繼而感覺功能障礙：麻木。

3 然后大小便功能障礙：尿潴留、便秘和腹脹。

4 植物神經(jīng)功能障礙：皮膚干燥、無汗。

護(hù)理目標(biāo)：

1 病人了解體位不當(dāng)可以導(dǎo)致癱瘓或癱瘓加重之嚴(yán)重后果，并能配合維持適當(dāng)?shù)捏w位。

2 病人未因體位不當(dāng)而致癱瘓或癱瘓加重。

3 病人術(shù)后的脊髓、神經(jīng)功能得到及時觀察，出現(xiàn)異常時能得到及時處理。

護(hù)理措施：

1 向病人及其家屬反復(fù)說明臥床休息的必要性，強(qiáng)調(diào)脊柱結(jié)核輕癱病人不能下地活動，以免導(dǎo)致癱瘓或癱瘓加重。

2 輕癱病人絕對臥床休息。

3 脊柱結(jié)核病人翻身時，注意保護(hù)病灶部位：

（1）頸椎結(jié)核病人翻身時，應(yīng)有專人保護(hù)頭頸部。

（2）臥于帶頭的石膏床上翻身，以避免直接翻身不當(dāng)造成脊髓、神經(jīng)損傷。

4 脊柱結(jié)核病人行病灶清除術(shù)后，注意觀察其雙下肢運(yùn)動、感覺、大小便等情況。若功能改善，表示已解除脊髓受壓；若功能變差，則可能為脊髓水腫等，應(yīng)及時報告醫(yī)師作相應(yīng)處理。

重點(diǎn)評價：

1 病人及其家屬是否能配合維持適當(dāng)體位。

2 病人是否出現(xiàn)因體位不當(dāng)所致癱瘓或癱瘓加重。

3 病人術(shù)后是否出現(xiàn)癱瘓或癱瘓加重。

九、術(shù)后潛在并發(fā)癥--氣胸

相關(guān)因素：胸膜損傷。

主要表現(xiàn)：呼吸淺快，患側(cè)呼吸音低，叩診呈彭音。

護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸逐漸平穩(wěn)，無明顯缺氧。

護(hù)理措施：

1 密切觀察胸椎結(jié)核病人行病灶清除術(shù)后的呼吸情況，是否伴有紫紺。

2 高流量吸氧。

3 病人行胸腔穿刺閉式引流術(shù)后，應(yīng)保持引流通暢。

重點(diǎn)評價：

1 病人呼吸是否趨向平穩(wěn)。

2 病人胸腔閉式引流是否通暢。

十、知識缺乏：功能鍛煉及出院后自護(hù)知識

相關(guān)因素：

1 病人未接受過專業(yè)知識教育。

2 病人害怕鍛煉加重病情。

3 病人不了解出院后自護(hù)的重要性與方法。

主要表現(xiàn)：

1 病人不了解功能鍛煉的重要性與方法。

2 病人畏懼鍛煉。

3 病人對病程與治療過程茫然，不知如何鞏固手術(shù)療效，達(dá)到康復(fù)。

護(hù)理目標(biāo)：

1 病人及家屬了解功能鍛煉的必要性與方法。

2 病人能進(jìn)行功能鍛煉。

3 病人了解疾病治療過程，并能在出院后按照要求實施。

4 病人家屬及社會（如單位）等支持系統(tǒng)狀態(tài)良好。

護(hù)理措施：

1 向病人及家屬說明功能鍛煉的必要性與方法。

2 長期臥床的病人，主動翻身、坐起、鼓勵下床活動（截癱或脊柱不穩(wěn)者例外）。

3 合并截癱或脊柱不穩(wěn)者，鼓勵病人作抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽和上肢運(yùn)動，同時進(jìn)行被動活動并按摩下肢各關(guān)節(jié)，以防止關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直。

4 進(jìn)行功能鍛煉時應(yīng)注意：

（1）術(shù)后1-2天內(nèi)有發(fā)熱時，則不宜鍛煉，以免引起疼痛，加重心臟負(fù)擔(dān)，使病情惡化。

（2）活動量根據(jù)病人耐受能力而定，以不感到疲勞為宜，且應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。

（3）鍛煉過程中，觀察病人有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)活動后精神不振、疲乏無力、疼痛加劇、病情加重等，應(yīng)暫停鍛煉。

5 向病人及其家屬介紹病程與治療程序，尤其是出院后的配合，以鞏固手術(shù)療效，達(dá)到康復(fù)目的。

（1）向病人及其家屬說明骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病程較長，療效緩慢，完全康復(fù)需1-2年，出院后仍需共同配合治療，才有可能治愈，并減少復(fù)發(fā)率。

（2）適當(dāng)休息。

（3）進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維、豐富果膠成分的飲食，以保證營養(yǎng)的需求。

（4）堅持藥物治療，因為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶進(jìn)展較慢、血液供應(yīng)較差，影響藥物的滲入，因而用藥時間較長。用藥時間根據(jù)結(jié)核病灶的不同而異：①膝、肘、腕、踝、手、足等中小關(guān)節(jié)結(jié)核用藥時間為1年左右。②肩、髖、骶髂、脊柱等大小關(guān)節(jié)結(jié)核用藥時間為2年左右。③觀察藥物毒副作用，定期到醫(yī)院檢查血象、血沉、肝功能、聽力等，并向醫(yī)師匯報主觀癥狀。

（5）了解痊愈標(biāo)準(zhǔn)，避免過早中斷治療。①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常。②局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道。③x線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收、替代，骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣骨輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項者表示病變已停止。④起床活動一年或工作半年后仍能保持上述三項指標(biāo)者，表示已基本治愈。⑤若術(shù)后經(jīng)過一段時間的活動后，一般情況變差，癥狀復(fù)發(fā)，血沉增快，表示疾病未治愈，或靜止后又趨活動，仍應(yīng)繼續(xù)全身治療；若x線檢查再次出現(xiàn)膿腫及死骨，或發(fā)現(xiàn)原來病灶清除仍不徹底，應(yīng)考慮再次手術(shù)。

重點(diǎn)評價：

1 病人及家屬是否了解功能鍛煉的必要性與方法。

2 病人是否了解出院后自護(hù)知識。（實習(xí)編輯：楊薇）