中醫(yī)病名

癭瘤。簡稱：甲亢。

定義及釋義

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由甲狀腺激素分泌過多所引起的癥候群。其特征為甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝增加及自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常。

病因

中醫(yī)病因

發(fā)病原因首先在于患者素體陰虧，腎陰不足，水不涵木，肝陰失斂。在此基礎(chǔ)上，復(fù)遭情志失調(diào)，精神創(chuàng)傷。

西醫(yī)病因

目前認(rèn)為本病的發(fā)生主要與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，其證據(jù)有：

①患者存在多種抗甲狀腺細(xì)胞成分的抗體，如針對(duì)tsh受體的甲狀腺刺激性抗體(thyroidstimulatingantibody，tsa)，或稱作甲狀腺刺激性免疫球蛋白(thyroidstimulatingimmunoglobulin，tsi)，或tsh受體抗體(trab)，它能與tsh受體或相關(guān)組織結(jié)合，進(jìn)一步激活camp，加強(qiáng)甲狀腺功能，這種抗體可以通過胎盤組織，引起新生兒甲亢；在甲亢治療后該抗體可持續(xù)陽性，從而導(dǎo)致甲亢的復(fù)發(fā)。

②甲亢病人的血中有針對(duì)甲狀腺抗原的致敏的t淋巴細(xì)胞存在，甲亢病人的淋巴細(xì)胞在植物血凝素(pha)的激活作用下可產(chǎn)生長效甲狀腺刺激物(lats)，pha興奮t細(xì)胞后再刺激b細(xì)胞，從而產(chǎn)生有興奮甲狀腺作用的免疫球蛋白，引起甲亢。此外，還有一些證據(jù)表明，甲亢發(fā)病與機(jī)體免疫機(jī)制的紊亂有關(guān)：①甲狀腺及球后有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤；②外周血循環(huán)中淋巴細(xì)胞增多，可伴淋巴結(jié)、肝與脾淋巴組織增生；

 

③患者及其親屬同時(shí)或先后可發(fā)生其他自身免疫性疾病，他們血中抗甲狀腺抗體。tsh受體抗體及胃壁細(xì)胞抗體等可陽性；

④甲狀腺內(nèi)有igg、iga及igm等免疫球蛋白沉積。

精神刺激，如長期悲衰、盛怒為本病的重要誘因。

流行病學(xué)

本病女性多于男性，約為4：1，以20～40歲的中青年為多見。

病機(jī)探微

中醫(yī)認(rèn)為，由于七情不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上攻于頭，故甲亢患者急躁易怒，面紅目赤，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?；肝郁化火，的傷胃陰，胃火熾盛，故消谷善饑；脾氣虛弱，運(yùn)化無權(quán)，則消瘦乏力；肝郁氣滯，影響沖脈，故月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)少，經(jīng)閉；腎陰不足，相火妄動(dòng)，則男子遺精、陽萎；腎陰不足，水不涵木，則肝陽上亢，手舌震顫；心腎陰虛，則心慌、心悸，失眠多夢，多汗；陰虛內(nèi)熱，則怕熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)?；颊咚伢w陰虛，遇有氣郁，則易化火，灼傷陰血?？傊?，患者氣郁化火，煉液為痰，痰氣交阻于頸前，則發(fā)于癭腫；痰氣凝聚于目，則眼球突出。

病理生理學(xué)

毒性彌漫性甲狀腺腫的甲狀腺呈彌漫性腫大，外有完整包膜，表面光滑，腺體血流豐富，腺濾泡上皮細(xì)胞增生，由立方形變?yōu)橹?，泡壁增生皺折呈乳頭狀突起伸向?yàn)V泡腔。間質(zhì)淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤，肝、脾、胸腺及淋巴結(jié)等淋巴組織增生腫大，外周血中淋巴細(xì)胞增多，反映自身免疫的病理基礎(chǔ)。電鏡下甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞微絨毛增多，胞質(zhì)內(nèi)膠質(zhì)小滴增多，高爾基器肥大，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體增多，溶酶體增多。甲亢時(shí)可有多器官受累，如肌肉萎縮、變性；心臟擴(kuò)大，心肌變性。在浸潤性突眼患者中，球后結(jié)締組織增加，眼外肌增粗水腫，此系含有較多粘多糖和透明質(zhì)酸沉積以及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤所致。病程久者可見肝細(xì)胞局灶性或彌漫性壞死，門脈周圍纖維化。少數(shù)病例尚有雙下肢脛前對(duì)稱性局部粘液性水腫。

 

甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，主要是刺激細(xì)胞膜的na+-k+-atp

酶，后者在維持細(xì)胞內(nèi)外na+-k+梯度過程中，需要大量能量以促進(jìn)na+的主動(dòng)轉(zhuǎn)移，以致atp水解增多，促進(jìn)線粒體氧化磷酸化反應(yīng)，結(jié)果氧耗和產(chǎn)熱均增加。甲狀腺激素的作用雖是多方面的，但主要是促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)產(chǎn)熱，以及與兒茶酚胺具有相互促進(jìn)作用，從而影響各項(xiàng)代謝與器官功能。如增加基礎(chǔ)代謝率，加速營養(yǎng)物質(zhì)及肌肉的消耗，對(duì)肝臟、心肌、腸道的直接刺激作用，與兒茶酚胺協(xié)同增強(qiáng)了對(duì)神經(jīng)、心血管、胃腸道的刺激等。

診斷

中醫(yī)診斷

辨證:

(1)肝郁脾虛痰結(jié)型：證見精神抑郁,胸悶脅痛，吞咽不爽，胃納不佳，餐后飽脹或有惡心，有消瘦乏力，大便溏薄，又目突出，甲狀腺在大，舌質(zhì)淡胖，可有齒痕，苔薄白、膩，脈弦細(xì)，或細(xì)滑。肝郁木氣不達(dá)則精神抑郁，胸悶脅痛，突眼；氣機(jī)郁滯，脾虛生痰，痰濁壅阻頸部，故見吞咽不靈，頸前腫塊。脾失健運(yùn)，胃失受納，不能升清降濁則納差，餐后飽脹或有惡心，消瘦乏力，便溏。舌淡胖有齒印，苔薄白、膩，脈弦細(xì)或細(xì)滑，為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)結(jié)之象。

 

(2)氣陰兩虛型：證見形體消瘦，神疲乏力，怕熱多汗，心悸怔忡，腰膝酸軟，甲狀腺腫大；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。氣虛氣不化血，陰虛陰精失于充養(yǎng)，則形體消瘦，神疲乏力；陰虛內(nèi)熱則怕熱多汗；心陰虧虛，心失所養(yǎng)則心悸怔忡；腎陰虧損則腰膝酸軟。氣虛氣不化津而生痰則頸部可見腫塊。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)為氣陰兩虛之象。

(3)陰虛陽亢型：此系心肝腎同病，氣陰不足，虛陽上潛，證見心煩失眠，心悸怔忡，腰酸乏力，怕熱多汗，面紅升火，急燥易怒，手指震顫，多食易饑，口渴，消瘦，舌質(zhì)偏紅或邊光紅，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。心陰虛，心失所養(yǎng)則心煩失眠，心悸怔忡；腎陰虛則腰膝酸軟；陰虛火旺則怕熱多汗；陰虛陰不斂陽，肝陽肝火上炎則面紅升火，急躁易怒；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則手指震顫；肝郁化火，的傷胃陰，胃火熾盛故多食易饑、口渴、消瘦。舌質(zhì)紅或邊光紅，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)為陰虛陽亢之象。

西醫(yī)診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

關(guān)于graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)典型臨床癥狀

包括①甲狀腺激素分泌過多癥群；②甲狀腺呈彌漫性腫大，中等大小，常伴雜音和震顫；③眼癥；以及④部分患者伴局部性粘液性水腫、多數(shù)在脛前部位。

 

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血清總t3、t4升高。如血清甲狀腺結(jié)合球蛋白(tbg)正常，則總t3值為0.77～3.234nmol/l(0.5～2.1ng/ml)，t4正常值為74.4～165nmol/l(5.73～12.73μg/dl)，不同實(shí)驗(yàn)室的正常值可稍有不同。

2.血清反三碘甲腺原氨酸(rt3)也升高。正常人濃度為0.7±0.154nmol/l(47±10ng/dl)。

3.t3抑制試驗(yàn)患者于服用t320μg一日3次共6天后，第二次甲狀腺部位攝131i率仍接近第一次結(jié)果，即不受抑，或抑制程度小于原來的50%。或作trh興奮試驗(yàn)，血tsh反應(yīng)曲線呈低平線。

4.甲亢伴有妊娠或tbg異常時(shí)，總t3、t4不能正確反映甲狀腺功能，則宜測定游離t4，正常平均值為26nmol/l(2ng/dl)，各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可能不一致，甲亢時(shí)增高。如游離t4測定有困難時(shí)可計(jì)算游離甲狀腺素指數(shù)(ft4i)，為總t4與125i-t3樹脂吸收率的乘積，正常為2.23～7.08，甲亢時(shí)升高。

 

說明本病普通型中，煩躁、怕熱、食欲亢進(jìn)、伴消瘦，靜息時(shí)心動(dòng)過速均為對(duì)本癥有意義的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血總t3、rt3在本病的診斷中較總t4靈敏，在t3型甲亢中，總t4可以正常。診斷過程中，在需要時(shí)可進(jìn)一步作動(dòng)態(tài)試驗(yàn)：一般患者選t3抑制試驗(yàn)，如心臟疑有病變，則選trh興奮試驗(yàn)。在浸潤性內(nèi)分泌突眼患者中，總t3、t4可正常，但動(dòng)態(tài)試驗(yàn)已呈異常反應(yīng)。游離t4或ft4i測定主要用于疑難病例或伴有妊娠的本病患者。老年患者的表現(xiàn)與普通型患者差異甚大，很少有甲狀腺腫、突眼和心動(dòng)過速，相反常有淡漠、厭食、腹瀉、消瘦甚突出，常被誤診為癌癥。也有突出表現(xiàn)為心律紊亂，如頑固性房顫，長期來可誤診為冠心病。

診斷：典型病例診斷不難。怕熱、多汗、激動(dòng)、食欲亢進(jìn)，特殊眼征，甲狀腺腫大，如有甲狀腺血管雜音、震顫，則更具診斷意義。對(duì)不典型病例須借助實(shí)驗(yàn)室檢查。

癥狀：典型表現(xiàn)包括高代謝癥候群、甲狀腺腫和突眼三方面，但輕癥病人可能類似神經(jīng)官能癥，老年和兒童患本病的表現(xiàn)常不典型。

體征：

(一)神經(jīng)系統(tǒng)

 

患者易激動(dòng)、精神過敏，舌和雙手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫，多言多動(dòng)，失眠，焦慮，煩躁，猜疑，思想難集中，有時(shí)有幻覺，甚至亞躁狂癥，腱反射活躍。也有表現(xiàn)淡漠者，以中老年多見，尚有嗜睡、抑郁、無精神，面容早老而憔悴、發(fā)呆，往往還有心力衰竭和惡液質(zhì)，病情多較重，易發(fā)生甲狀腺危象。

(二)高代謝癥候群

煩熱、多汗，常有低熱，發(fā)生危象時(shí)可出現(xiàn)高熱?；A(chǔ)代謝率增高。食欲明顯增加，但乏力、消瘦。

(三)甲狀腺腫

甲狀腺腫大常呈彌漫性對(duì)稱性，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動(dòng)。由于甲狀腺血流量增多，故在上下葉外側(cè)可聞及血管雜音和們及震顫，尤以腺體上部較明顯，此為本病一特殊體征。

(四)眼征

突眼由自身免疫機(jī)制引起。甲狀腺球蛋白與相應(yīng)抗體的復(fù)合物沉積于眼肌肉的細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，眼球外肌體積增大，引起突眼和球后肌麻痹；球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)上下臉不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，幅輳反射消失或失調(diào)。甲狀腺激素引起交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，使患者上瞼退縮，眼裂增寬，凝視。

非浸潤性突眼又稱良性突眼，占大多數(shù)，一般屬對(duì)稱性，主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌張力增高所致，球后組織改變不大，其眼征為①眼瞼裂隙增寬，少瞬和凝視；②眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳；③眼向下看時(shí)，上眼瞼因后縮而不能隨眼球下降；④眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起。

 

浸潤性突眼又稱內(nèi)分泌性突眼、惡性突眼?；颊呖魞?nèi)、眶周組織充血、眼瞼水腫，伴眼球脹痛、畏光、流淚，眼球突出，眼瞼不能閉合?？砂l(fā)生角膜潰瘍、穿孔，結(jié)膜充血、水腫，眶內(nèi)壓增高影響視神經(jīng)血供，可引起視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)炎或球后神經(jīng)炎，甚至視神經(jīng)萎縮、失明。

(五)心血管系統(tǒng)

患者心悸、氣短，竇性心動(dòng)過速，安靜狀態(tài)下心率仍快。常有早搏，陣發(fā)性或持久性心房顫動(dòng)，撲動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯等心律不齊也可發(fā)生。心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常聞及收縮期雜音，偶可在心尖區(qū)聞及舒張期雜音。病久者尤其是男性重癥病人可有心臟擴(kuò)大和心絞痛，合并感染或應(yīng)用β一受體阻滯劑容易誘發(fā)心力衰竭。

(六)消化系統(tǒng)

過多甲狀腺素可興奮腸蠕動(dòng)而致大便次數(shù)增加，有時(shí)因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲狀腺激素對(duì)肝臟的毒性作用可致肝腫大、alt增高和bsp滯留。

(七)血液和造血系統(tǒng)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、百分比及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫瘢癥，偶可見貧血。

(八)肌肉與皮膚

肌肉軟弱無力。小部分患者有雙脛前對(duì)稱性粘液性水腫。皮損初起呈暗紫紅色，皮膚粗厚，以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，最后呈樹皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著。

 

(九)內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)

女性患者常有月經(jīng)減少，周期延長，甚至閉經(jīng)，部分患者仍能妊娠、生育，分娩時(shí)應(yīng)防止甲亢危象。男性多見陽萎。腎上腺皮質(zhì)于本病早期常較活躍，而在重癥患者中功能常相對(duì)減退或不全；垂體分泌acth增多，血漿皮質(zhì)醇濃度正常，但清除率加快。

(十)甲亢性周期性麻痹

需與甲亢肌病鑒別。甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常。甲亢性周期性麻痹則血鉀小于3.5mmol/l，鉀分布異常，血糖升高可使鉀由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)，故葡萄糖和胰島素靜脈滴注可誘發(fā)本病。麻痹的發(fā)生機(jī)理尚不明了，主要和鉀的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及稀釋有關(guān)，過多的甲狀腺激素能促進(jìn)na+-k+-atp酶的活性，引起k+的轉(zhuǎn)移。

(十一)甲亢危象

感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、驟然停藥等可誘發(fā)危象，老年病人較多見。出現(xiàn)危象早期患者原有癥狀加重，伴中等度發(fā)熱，惡心、嘔吐，以后發(fā)熱可達(dá)40℃或更高，心動(dòng)過速常在160次/分以上，尚有大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷。淡漠型甲亢與老年性甲亢發(fā)生危象時(shí)表現(xiàn)不典型，應(yīng)特別注意病情變化。甲亢危象死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)紊亂。甲亢危象患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，可達(dá)(10～20)×109/l，肝、腎功能有異常。

 

實(shí)驗(yàn)室診斷：

(一)血循環(huán)中甲狀腺激素濃度測定

用放射免疫分析法測定，tt4的正常范圍為65～156nmol/l(5～12μg/dl)，tt3為1.23～3.08nmol/l(80～200ng/dl)；ft4為32.5±6.5pmol/l(2.5±0.5ng/dl)，ft，為6.0～

11.4pmol/l(3.9～7.4pg/ml)。用間接法測得游離甲狀腺素指數(shù)(ft4i)正常范圍為2.23～

7.08，游離三碘甲腺原氨酸指數(shù)(ft3i)為130～165。

(二)甲狀腺激素合成功能檢測

1.甲狀腺攝131i試驗(yàn)甲狀腺部位3小時(shí)及24小時(shí)攝131i率分別為5%～25%及20%～45%(近距離法)。甲亢除有吸131i率升高外，多伴有高峰提前出現(xiàn)。本試驗(yàn)受很多藥物和食碘食物的影響，故在檢查前2～3周應(yīng)避免這些干擾因素。

2.甲狀腺顯像有多種方法：示蹤劑有131i或99mtc，成像方法有掃描機(jī)、γ一閃爍照相機(jī)或單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀，利用顯像技術(shù)可了解甲狀腺的大小、位置、形態(tài)及放射性分布；搜索異位甲狀腺，尋找有功能的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶以及判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。一般腺瘤為熱溫結(jié)節(jié)，橋本氏病及甲狀腺癌為涼結(jié)節(jié)。

 

(三)下丘腦－垂體－甲狀腺調(diào)節(jié)功能檢測

1.血清tsh測定正常范圍為2～10mu/l。

2.高靈敏tsh免疫放射測定(hs一tshirma)上海華山醫(yī)院59例正常人實(shí)測范圍為0.05～5.9mu/l本法優(yōu)于tsh放免測定，能區(qū)別正常人和甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、甲狀腺功能減退(甲減)患者，在靈敏度與特異性方面較ft4放免測定更好，可減少trh興奮試驗(yàn)的應(yīng)用例數(shù)，因此被推薦為甲狀腺功能試驗(yàn)的首選項(xiàng)目。

3.trh興奮試驗(yàn)甲亢患者由于血清t3、t4水平升高，通過負(fù)反饋機(jī)制在垂體前葉能阻斷trh對(duì)tsh的刺激作用，因此患者對(duì)trh刺激無反應(yīng)性，當(dāng)然也要排除其他垂體病變的可能性。

4.t3抑制試驗(yàn)正常人服外源性t3后能抑制內(nèi)源性tsh的合成與分泌，而使甲狀腺攝131i率較服藥前明顯降低，但graves病患者存在病理性甲狀腺刺激物(lats、hts、trab等)，刺激甲狀腺引起攝131i率增高，且不為外源性t3所抑制，故甲亢時(shí)抑制率＜50%，惡性突眼不受抑制；而正常人及單純性甲狀腺腫的抑制率＞50%。具體方法為先測攝131i率，然后

 

每日口服t360μg(20μg,每8小時(shí)一次)，共服6天，第7天作第二次攝131i率測定，從2次攝131i率計(jì)算抑制率。

(四)甲狀腺抗體檢測

常用的有甲狀腺球蛋白抗體(tga)、甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞漿成分抗體(msa)、甲狀腺微粒體抗體(tma)。其他如抗核抗體(ana)、抗平滑肌抗體(sma)及抗胃壁細(xì)胞抗體(pca)等。

(五)其他

1.基礎(chǔ)代謝率(bmr)bmr能反映甲狀腺激素的外周代謝情況，但易受多種生理、病理及藥物因素影響。在無實(shí)驗(yàn)室條件下可用間接法計(jì)算：

脈率十脈壓一111＝bmr(%)。

2.血膽固醇測定。

3.外周血白細(xì)胞。

鑒別診斷

1.單純性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然攝131i率可增高，但t3抑制試驗(yàn)有助于兩者的鑒別。

2.自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)掃描可見放射線濃聚于結(jié)節(jié)，經(jīng)tsh刺激后重復(fù)掃描可見結(jié)節(jié)放射性增高。

3.其他如甲狀腺癌、甲狀腺炎，慢性結(jié)腸炎、不明原因低熱、心動(dòng)過速、神經(jīng)官能癥等。

預(yù)后

甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者根據(jù)病情不同可有不同的轉(zhuǎn)歸：約1/3患者為輕型甲亢，經(jīng)治療后病情緩解；另有1/3或更多一些患者呈慢性病程，病情起伏，經(jīng)久不愈，病程可達(dá)十多年或更長；還有一部分患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，并可發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，甚至死于甲亢危象。

 

治療

中醫(yī)治療

治法與方藥：

病初治宜理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；后期治宜柔肝滋腎。

(1)肝郁脾虛痰結(jié)型：

治宜健脾解郁，化濕豁痰，軟堅(jiān)消癭。方用逍遙散合六君子湯加減：柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、制半夏、陳皮、香附、白芍、白蒺藜、夏枯草、白芥子、澤漆等。

(2)氣陰兩虛型：

治宜益氣養(yǎng)陰。方用生脈飲合六味地黃湯加減：黨參、麥冬、五味子、生地、山藥、萸肉、白芍、黃杞、枸杞子、生牡蠣、制首烏、生甘草等。

(3)陰虛陽亢型：

治以益氣養(yǎng)陰，滋腎潛陽?；痉娇捎命S杞、黨參、生地、枸杞子、制首烏、山藥、龜板、白芍、鱉甲、夏枯草、香附等。甲狀腺腫大明顯者加白芥子；心悸失眠加遠(yuǎn)志、靈磁石；手震顫劇者加珍珠母，鉤藤；胃熱重、易饑者加生石膏、知母；傷陰明顯者加天花粉、麥冬、玄參等。

對(duì)甲亢患者的多汗，可用牡蠣散，或用大劑量的黃芪、浮小麥。對(duì)甲亢中常見的心悸、失眠、多夢等心神不寧癥狀，可在一般性治療的基礎(chǔ)上用酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、夜交藤、珍珠母等。

西醫(yī)治療

1.抗甲狀腺藥物

(1)適應(yīng)證：適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕、中度腫大者；②20歲以下青少年、兒童、老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)又不適宜用131i治療者；⑤術(shù)前準(zhǔn)備或作為131i治療的輔助手段。常用者有甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平等。

 

(2)劑量及療程：總的療程一般以1年半～2年為宜，但個(gè)體差異較大。初始階段他巴唑或甲亢平每日30～40mg，6～8周后如癥狀顯著改善，體重增加，心率下降至80～90次/分，t4或t3接近正常，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量1次，每次減少5mg，在此過程中密切注意觀察病情，盡量保持甲狀腺功能的正常和穩(wěn)定。減藥階段一般為時(shí)2～3個(gè)月，逐步過渡至維持階段。維持階段每日用量為5～10mg，停藥前可再減至2.5～5mg，為期約1～1年半甚至更長。

(3)治療的注意事項(xiàng)

①治療中避免間斷服藥，遇應(yīng)激情況應(yīng)酌增藥量，待穩(wěn)定后再行遞減。

②用藥后可出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，尤見于用甲基硫氧嘧啶治療者。初始階段須每1～2周、減藥和維持階段每2～4周復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，若計(jì)數(shù)低于4×109/l，可在嚴(yán)密觀察下加強(qiáng)的松口服，若持續(xù)低于3×109/l則應(yīng)停藥。用藥后還可能出現(xiàn)其他藥物副反應(yīng)，如藥疹、血清alt升高、關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀等，應(yīng)作相應(yīng)處理或改變所用的抗甲狀腺藥物。

(4)輔助藥物治療：

 

①在抗甲狀腺藥物治療的初始1～2個(gè)月內(nèi)，可合并應(yīng)用β－阻滯劑心得安10～20mg，一日3次，能改善心悸、心動(dòng)過速、精神緊張、震顫、多汗等癥狀。

②減藥期開始時(shí)可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.03～0.06或甲狀腺素50～100μg，以穩(wěn)定下丘腦－垂體－甲狀腺軸的協(xié)調(diào)關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重。

2.放射性131i治療

(1)適應(yīng)證：適用于①年齡在25歲以上；②對(duì)抗甲狀腺藥物過敏而不可續(xù)用者，或長期治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)者；③甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；④合并有心臟病、糖尿病、嚴(yán)重的肝、腎疾病而不能手術(shù)者；⑤甲亢伴突眼者。

(2)禁忌證①妊娠或哺乳婦女；②年齡小于25歲者；③活動(dòng)性肝、腎疾病患者；④細(xì)胞總數(shù)少于3×109/l者；⑤重度甲亢患者；⑥結(jié)節(jié)性腫伴功能亢進(jìn)，結(jié)節(jié)為“冷結(jié)節(jié)”者。

(3)治療方法和劑量：通常以甲狀腺重量和對(duì)131i的最高

吸收率作為決定劑量的參考，計(jì)算公式為：

131i劑量mbq(μci)=2.6～3.7mbq(70～100μci)×甲狀腺重量(g)/甲狀腺最高吸131i率劑量確定后于空腹一次口服，如劑量過大(超過740mbq或20mci)，可先給總劑量的2/3，觀察1月半～2個(gè)月，再?zèng)Q定是否給予剩余的1/3量。

 

(4)治療的注意事項(xiàng)：

①以上的計(jì)算劑量不能機(jī)械運(yùn)用，尚須根據(jù)患者年齡、病情、以往治療情況、131i在甲狀腺的有效半衰期的長短加以調(diào)整。

②用131i治療前2～4周要避免用各種含碘食物和藥物。如病情較重，治療前心率超過120次/分，宜先用抗甲狀腺藥或心得安治療。癥狀控制后，停藥2～3天，作攝131i測定并接著以131i治療，并在服131i后的1～2周，可恢復(fù)抗甲狀腺藥物的治療。

③用131i治療甲（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）