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什么是克隆病浦江中國人民解放軍海軍總醫(yī)院

克羅恩病是消化道慢性復發(fā)性炎癥性疾病，盡管臨床上使用藥物，如5-氨基水楊酸（5-asa）、糖皮質激素、免疫抑制劑，以及生物制劑（如抗腫瘤壞死因子單抗，infliximab）治療，手術率仍然很高。

國外報道有50%-80%的cd患者需要手術治療，尤其是合并有嚴重并發(fā)癥（如瘺管、狹窄、膿腫、穿孔）以及內科治療無效者，大多數(shù)手術治療后復發(fā)，需要再次外科治療。國內因患者和醫(yī)生對該病重視不夠，手術率不高。文獻報道，術后1年內鏡檢查發(fā)現(xiàn)有28%-73%的患者腸黏膜炎癥復發(fā)，接近50%的患者出現(xiàn)臨床癥狀復發(fā)。因此，對于手術后預防復發(fā)和臨床治療尤其重要。

cd手術后復發(fā)包括臨床、內鏡下、組織學和影像學復發(fā)等。臨床復發(fā)主要指臨床癥狀復發(fā)，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，以及日常生活受影響，cd活動指數(shù)（cdai）>200。組織學復發(fā)主要指腸黏膜組織內炎癥改變，出現(xiàn)腺體結構改變，腸上皮細胞增生、壞死或者脫落，白細胞浸潤和潰瘍形成等。內鏡下復發(fā)主要指在無臨床出現(xiàn)時，內鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口和近端腸管黏膜炎癥改變，一般在術后6月接受內鏡復查確診。

術后復發(fā)機制和誘因

術后復發(fā)的發(fā)生機制仍不清楚，研究發(fā)現(xiàn)腸道糞便內細菌抗原是重要的激發(fā)因素。rutgeerts等研究發(fā)現(xiàn)回腸切除結合小腸造瘺使大便不通過回腸-結腸吻合口，吻合口和回腸黏膜炎癥不會復發(fā)；然而若大便繼續(xù)通過吻合口后黏膜炎癥復發(fā)，且復發(fā)部位多在吻合口的小腸端。研究發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸黏膜肌間神經(jīng)叢炎常伴隨術后復發(fā)，其原因仍不清楚。cd術后復發(fā)的主要誘因有：

1）吸煙，吸煙明顯增加術后復發(fā)，對于大量吸煙者（315支/d）復發(fā)率更高。有研究顯示術后5年吸煙者復發(fā)率為36%，而非吸煙者僅為20%。

2）疾病相關因素：病人的年齡，病程，是否伴有腸管狹窄和穿透樣炎癥，病變范圍，嚴重程度，回腸-結腸吻合，尤其是穿透性病變（穿孔、膿腫、瘺管）。

3）手術相關因素：端-側吻合、側-側吻合優(yōu)于端-端吻合，手術范圍，并發(fā)癥以及是否出現(xiàn)黏膜內非干酪樣肉芽腫和輸血等有關。另有研究發(fā)現(xiàn)出血、梗阻、以及術后出現(xiàn)吻合口瘺與復發(fā)相關，但也有學者不支持。總之，吸煙和合并有穿孔性病變是術后復發(fā)的最重要因素。

術后復發(fā)的診斷

目前臨床上常采用內鏡、組織病理學和影像學檢查等來判斷cd的術后復發(fā)，但這些檢查結果與疾病的發(fā)生仍有差異。而血清學指標，如crp、抗中性粒細胞胞漿抗體（panca）、抗釀酒酵母抗體（asca）以及糞便中鈣衛(wèi)蛋白或乳鐵蛋白的臨床價值較差。rutgeerts等提出通過內鏡檢查，根據(jù)內鏡下吻合口或者吻合口上端腸黏膜炎癥分級情況判斷術后復發(fā)。

具體為炎癥i-0級：黏膜正常，無炎癥和潰瘍；i-1級：≤ 5個潰瘍灶；i-2級：>5個潰瘍灶，潰瘍之間黏膜正常；i-3級；（?。┠c散在阿弗它樣潰瘍和黏膜炎癥病變；i-4級：彌漫性黏膜炎癥伴有大潰瘍、結節(jié)樣炎癥增生或腸管狹窄。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內鏡下黏膜分級為i-0或i-1者，80%-85%患者3年內無臨床癥狀復發(fā)，復發(fā)率<5%；而黏膜炎癥分級在i-2、i-3、i-4者，3年內臨床癥狀復發(fā)率分別為15%、40%和90%。內鏡下黏膜炎癥復發(fā)先于臨床癥狀的復發(fā)，黏膜炎癥在i-2級者提示病情加重；i-3和i-4級者提示病情危重，預后更差。因此，內鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥分級越重，病情亦越重，通常以內鏡下黏膜炎癥分級3i-2級者認為cd術后復發(fā)?；趦如R檢查的重要性，一般在術后6月接受內鏡檢查。結腸鏡和小腸鏡檢查更加優(yōu)越，且可以取腸黏膜組織進行病理分析。而膠囊內鏡亦可觀察黏膜水腫、潰瘍和狹窄，更適合于回腸上端高位的炎癥病變，但對于腸道狹窄者應禁用。（實習編輯：張嵐）