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流行性出血熱的傳播途徑是什么 穆茂  貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

流行性出血熱是由出血熱病毒引起的急性傳染病。野鼠類為主要傳染源。臨床具有發(fā)熱、出血、腎損害三大主征和五期經(jīng)過，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。人群對此病有普遍易感性，病后可獲得持久的免疫力。

1、病因

流行性出血熱病毒屬rna型。該病毒對熱（60℃）、紫外線和普通消毒劑很敏感。病原體通過破損皮膚、呼吸道、消化道或螨蟲叮咬侵入人體感染發(fā)病。每年10月～次年1月為發(fā)病高峰季節(jié)，5～7月時(shí)出現(xiàn)小高峰流行。發(fā)病年齡以青壯年為主，多為野外作業(yè)勞動者。

2、臨床表現(xiàn)

潛伏期7～46天，一般為2周左右，典型病例可有五期經(jīng)過，輕癥可有“越期”現(xiàn)象，重癥可有二期或三期交叉重疊。

（1）發(fā)熱期：相當(dāng)于病毒血癥期，此期血及尿中有病毒，具有傳染性。

①發(fā)熱及全身中毒癥狀：發(fā)熱多急起在39～40℃之間，一般持續(xù)3～6天，熱程超過6天者，病情危重。全身中毒癥狀表現(xiàn)頭痛、腰痛及眼眶痛，稱“三痛”。頭痛為腦血管擴(kuò)張充血的表現(xiàn)，有劇烈而持續(xù)的前額痛和顳部痛；腰痛可能與腎周圍充血、水腫有關(guān)，多為雙側(cè)性，腎區(qū)有叩擊痛；眼眶痛可能與眼球周圍組織水腫有關(guān)。

②毛細(xì)血管損害：呈醉酒貌、頸部、上胸部皮膚充血潮紅，稱為“三紅”。眼瞼和球結(jié)膜可有水腫，皮膚和粘膜有瘀點(diǎn)或瘀斑。少數(shù)病人有鼻衄、咯血、黑便等。

（2）低血壓休克期：多出現(xiàn)在4～6病日，熱退后突然出現(xiàn)低血壓或休克。四肢發(fā)冷，面色蒼白，紫紺及少尿。此期持續(xù)時(shí)間短者數(shù)小時(shí)，長者可達(dá)6天，一般1～3天。

（3）少尿期：病人每日尿量〈400ml，嚴(yán)重者〈50ml,稱無尿。尿色深褐，紅黃甚至呈血色，尿中可見膜狀物，臨床可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，氮質(zhì)血癥及高血容量綜合征。一般發(fā)生在第5～8病日，持續(xù)時(shí)間2-5天，大量排尿可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)丟失。此期持續(xù)7～14日，少數(shù)長達(dá)數(shù)月。

（4）多尿期：約在第10至12病日，每日尿量>2000ml，即進(jìn)入多尿期，提示病情好轉(zhuǎn)和恢復(fù)，每日尿量一般為4000至8000ml，大量排尿可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)丟失。此期持續(xù)7至14日，少數(shù)長達(dá)數(shù)月。

（5）恢復(fù)期：病程4至6周，尿量由高峰逐漸減至每日2000ml以下，癥狀及腎功能恢復(fù)一般需1至3個月。

3、診斷

（1）流行病學(xué)資料：近兩月內(nèi)到過疫區(qū)，有野外作業(yè)、留宿并與鼠類接觸史。

（2）臨床特點(diǎn)：有“三痛”、“三紅”、腎臟損害的表現(xiàn)及五期經(jīng)過。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血象變化，白細(xì)胞上升，血小板下降，血液濃縮。尿液檢查，可出現(xiàn)蛋白尿，管型及膜狀物。有時(shí)可見紅細(xì)胞尿。病程4～5天后，可檢測血清中流行性出血熱病毒抗體。

4、治療與護(hù)理

本病尚無特殊療法。治療原則是根據(jù)各期特點(diǎn)采取對癥與支持療法。實(shí)踐證明，抓“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早休息治療及就地治療），把好三關(guān)（休克、腎功能不全和出血），可以改變和阻斷本病的發(fā)展，使病人越過險(xiǎn)期，轉(zhuǎn)危為安。

（1）發(fā)熱期：臥床休息，給予高熱量易消化物，密切觀察病情及生命體征變化。高熱可冷敷、安乃近滴鼻或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素靜點(diǎn)降溫。禁用溫水和酒精擦浴，以免加重皮膚表淺血管的損傷。慎用退熱藥，以免出汗過多造成體液丟失，加重或誘發(fā)低血壓休克。輸液量以每日尿量加上1000ml為宜。適當(dāng)給予低分子右旋糖酐，以預(yù)防和減輕低血壓休克和少尿期的病情。同時(shí)，發(fā)熱期應(yīng)注意觀察低血壓先兆，當(dāng)體溫下降，脈搏增快出現(xiàn)“溫脈交叉”現(xiàn)象，或血壓降低、脈壓差變小音調(diào)減弱，在短時(shí)間內(nèi)外滲現(xiàn)象加重，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安等均應(yīng)重視，并做好低血壓休克期的搶救準(zhǔn)備。

（2）低血壓休克期：患者平臥，注意保暖，有缺氧征兆者給氧。及時(shí)快速輸入擴(kuò)容液體，增加有效循環(huán)血量。平衡鹽液與低分子右旋糖酐的用量，一般為3：1。血管活性藥物在補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒后應(yīng)用，用藥過程中注意觀察血壓、尿量及藥物不良反應(yīng)。對老年人及心功能不全者，輸液不宜過快，防止心衰及肺水腫發(fā)生。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做好中心靜脈壓的測定，觀察擴(kuò)容效果，如果收縮壓〉13.33kpa，脈壓差〉3.47kpa，頸靜脈充盈，尿量〉40ml/小時(shí)，心率100次/分鐘以下，四肢溫暖，口唇紅潤，意識好轉(zhuǎn)。說明低血壓休克已糾正，以上情況穩(wěn)定2小時(shí)以上，則可逐漸減慢補(bǔ)液速度，以防補(bǔ)液過多引起高血容量綜合征。

（3）少尿期：治療護(hù)理矛盾多，變化大，因此，要嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)記錄，穩(wěn)定病人情緒，做好心理護(hù)理。

①給予高熱量、低蛋白的飲食。

②少尿早期開始48小時(shí)內(nèi)，觀察病人有無發(fā)熱或休克，如尿色濃，比重在1.020以上，可能為功能性少尿，此時(shí)，可快速補(bǔ)液，并觀察補(bǔ)液后的利尿反應(yīng)。

③器質(zhì)性少尿應(yīng)嚴(yán)格控制體入量，一般以每日尿量加500ml為宜。每日尿量少于500ml時(shí)，可試用甘露醇利尿一次，無效時(shí)改用速尿。

④嚴(yán)格控制液體速度，使全日液體均勻輸入，避免單位時(shí)間內(nèi)輸液量過多，以免發(fā)生心衰、肺水腫。

⑤高血鉀可應(yīng)用鈣劑、堿性藥5%碳酸氫鈉液等糾正。

⑥口服甘露醇導(dǎo)瀉療法，可用于高血容量綜合征，防止肺、腦水腫，降低血鉀。

⑦觀察有無抽搐、尿毒癥、肺水腫及急性心衰的表現(xiàn)。

⑧明顯氮質(zhì)血癥、高血容量綜合征、高血鉀、及時(shí)進(jìn)行腹膜透析或血液透析。

⑨觀察出血情況，如皮膚粘膜出血點(diǎn)迅速增多，穿刺部位出血不止，反復(fù)鼻衄，嘔吐咖啡樣物或咳血痰，大便呈柏油樣等，應(yīng)立即給予止血處理，必要時(shí)輸新鮮血。

（4）多尿期：觀察尿量增多情況，有無水電解質(zhì)平衡失調(diào)征兆，特別是低血鉀的表現(xiàn)。

①維持出入量的平衡，鼓勵病人口服，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。

<br②給予高熱量含鉀豐富的飲食。

③重病人仍以臥床休息為主，根據(jù)體力及飲食情況，逐步增加活動量。

（5）恢復(fù)期：多數(shù)患者病后3～4周開始恢復(fù)，兩個月內(nèi)癥狀體征基本消失，部分患者腎濃縮功能恢復(fù)緩慢，夜尿多，尿比重低于正常，恢復(fù)時(shí)間較長。此期病人仍應(yīng)注意休息，增加營養(yǎng)。輕癥患者繼續(xù)休息一個月，重癥則休息2-3個月后逐漸恢復(fù)正常工作。

5、預(yù)防

（1）管理傳染源：滅鼠應(yīng)在本病流行前1～2個月進(jìn)行。注意防鼠，留宿野外睡高鋪、挖防鼠溝等。

<br（2）切斷傳播途徑：傷口不暴露，防止被鼠排泄物污染。食品收藏在容器內(nèi)并高掛，用敵敵畏或樂果滅螨。

（3）保護(hù)易感人群：收獲季節(jié)不在草叢或稻草上坐臥，勞動時(shí)穿“五緊”服（領(lǐng)口、雙袖口、雙褲口），身體裸露部位涂擦防蟲，防止螨蟲叮咬。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）