“熊貓血”媽媽尋找“藥神”

Rh抗體對胎兒的影響主要發(fā)生在第二胎之后，而在過去幾十年計劃生育政策的背景下，中國的“熊貓血”媽媽們對抗D免疫球蛋白的需求并不特別明顯。但隨著近年二胎政策的放開，缺乏正規(guī)渠道獲取抗D免疫球蛋白，已經(jīng)成為擺在越來越多的“熊貓血”媽媽面前的難題。

資料圖：“熊貓血”者在血站進行采血前篩查。閆鑫 攝

中國新聞周刊記者/符遙

家住深圳的西西每個月最少要往返香港一趟。和普通代購不同的是，除了去商場采購奶粉、化妝品，她跑的最多的地方是藥房——她的一項重要業(yè)務，是幫助客戶代購一種名為“抗D免疫球蛋白”的針劑。

抗D免疫球蛋白是一種專門針對“熊貓血”孕產(chǎn)婦的藥物，可以有效預防新生兒溶血癥，在國外的售價約為200美元一支。然而，由于中國內(nèi)地一直沒有上市，國內(nèi)的“熊貓血”媽媽們至今無法從醫(yī)院等正規(guī)合法途徑獲取。

西西本人就是一位“熊貓血”媽媽。4年前，她生下兒子，由于自己有購買、注射這種免疫球蛋白的經(jīng)歷，后來索性做起了代購。如今，她的“抗D熊貓血買藥群”里已經(jīng)有了將近400人了。

近期，由徐崢主演的電影《我不是藥神》大熱，片中的慢粒白血病患者們因為難以承受正版藥高昂的藥價，紛紛從徐崢飾演的“藥神”手中購買廉價的印度仿制藥。這個由真實事件改編的故事也讓國內(nèi)的“熊貓血”媽媽們格外感同身受。

“影片里的藥是天價藥，一般人吃不起，所以才去找‘藥神’，而抗D免疫球蛋白是內(nèi)地根本買不到，相比之下更心酸！”一位“熊貓血”媽媽看完電影后這樣感嘆。

香港買藥之路

直到懷孕26周去社區(qū)醫(yī)院建檔，來自安徽合肥的于晶晶才發(fā)現(xiàn)自己的血型竟然是被稱作“熊貓血”的罕見血型，“一下子就慌了。”在此之前，她一直在當?shù)匾患掖笮凸⑨t(yī)院進行產(chǎn)檢，醫(yī)生從未提起過她的血型有何“異常”。知道自己是罕見血型以后，于晶晶就開始擔心懷孕、生產(chǎn)會不會出什么問題？當天晚上，丈夫幾乎一夜沒睡，一直在網(wǎng)上查閱各種資料。

第二天一早，小兩口馬上趕去了大醫(yī)院，醫(yī)生告訴他們，“熊貓血”媽媽懷孕期間可能會因為母體與胎兒血型不合而出現(xiàn)溶血，預防的辦法是注射“抗D免疫球蛋白”——孕期28周打第一針，產(chǎn)后72小時內(nèi)打第二針，將極大降低溶血發(fā)生的概率。但是，這種針劑“整個安徽省都沒有，能去香港打就去香港打。”

“我們從來沒有去過香港，就算去了也不知道去哪里能找到這個藥，也不知道是怎么個流程。”于晶晶和丈夫問遍了身邊所有親朋好友，大家都是一臉茫然。此時距離應該打第一針的時間只有不到兩周了，經(jīng)過一番調(diào)研，他們聯(lián)系到了中國稀有血型網(wǎng)(簡稱“中希網(wǎng)”)。在提交了相關(guān)的檢驗報告、填寫了委托書的幾天后，他們收到了快遞過來的、被嚴嚴實實包在低溫包裝里的兩支針劑。

本以為買到了藥劑，問題就解決了，可當他們滿心歡喜地跑到醫(yī)院，卻被告知按照規(guī)定，醫(yī)院不能為患者注射這種外購藥品。于晶晶帶著自己的檢驗報告、診斷證明和有關(guān)抗D免疫球蛋白的資料說明，一連跑了好幾家醫(yī)院，得到的答案都是一樣的。

“當時那幾天真的特別絕望，我一個人晚上坐在家里哭，實在是想不到別的辦法了。”眼看距離28周越來越近，于晶晶已經(jīng)在考慮要專程回距離合肥兩小時車程的老家一趟，希望小地方管得沒那么嚴，能找醫(yī)院的熟人給打上。好在在最后關(guān)頭，小區(qū)附近的一家小診所同意為她提供注射服務，才免去了她挺著大肚子奔波的辛苦。后來，她順利生產(chǎn)，按時打完了兩針，母子平安。

“我覺得自己還是挺幸運的，我知道有的寶媽，找不到地方打，可能上網(wǎng)查一查，自己鼓搗著就打了。”于晶晶對《中國新聞周刊》說。

7月9日，原北京和睦家醫(yī)院藥劑師、“問藥師”平臺創(chuàng)始人冀連梅在看過《我不是藥神》后發(fā)了一條微博：“‘熊貓血’在中國人群所占比例約千分之三。人群占比雖然不如美國、歐洲大，但咱人口基數(shù)大呀！咱都有指導產(chǎn)科醫(yī)生如何使用這個藥的專家共識，可就是沒有藥！?。±^續(xù)請醫(yī)生、藥師、患者、醫(yī)院管理者、媒體等各方力量一起呼吁，希望這個藥盡快審批上市！”

許多“熊貓血”媽媽紛紛在她的微博里分享自己的遭遇：一位孕婦在懷孕20周時突發(fā)緊急狀況需要引產(chǎn)，醫(yī)生建議在引產(chǎn)后72小時內(nèi)注射抗D免疫球蛋白，但因為內(nèi)地沒有這種藥，她的先生不得不連夜趕往香港買藥；一位孕婦懷孕期間正值香港限制內(nèi)地孕婦入境，她只能委托母親拎著保溫桶從深圳去香港買藥，母親冒著走私的風險把藥帶回后，打開保溫桶才發(fā)現(xiàn)里面的溫度已經(jīng)高達15℃，超過了藥物的儲存溫度，幾千塊錢打了水漂，老人也白白折騰一趟……

半個世紀前的“老藥”

人的血液通常分為A、B、AB、O四種，它們都屬于人們熟知的ABO血型系統(tǒng)。除此之外，還存在一種Rh血型系統(tǒng)：以血液中是否存在D 抗原(即紅細胞表面一種遺傳性蛋白質(zhì))為標準，分為Rh 陽性血(Rh+)和Rh 陰性血(Rh-)。在中國，只有0.2%~0.5%的人是Rh陰性血，因此也被稱為“熊貓血”。

作為稀有血型，Rh陰性血既不是病，也不算什么異常，但相比絕大多數(shù)人而言，Rh陰性血女性在懷孕時確實面臨更多的風險。如果她們腹中胎兒的血型是Rh陽性，即出現(xiàn)母子(女)“Rh血型不合”。如果Rh陽性胎兒的血液進入Rh陰性孕婦的體內(nèi)，會刺激孕婦產(chǎn)生針對D抗原的抗體，導致孕婦“Rh致敏”。

因為抗體的形成需要時間，因而，“Rh血型不合”通常對“熊貓血”媽媽的第一胎影響不大。但如果不及時采取預防措施，一旦Rh致敏的母親再次懷孕，且胎兒依然為Rh陽性血，她體內(nèi)的Rh抗體就很有可能經(jīng)過胎盤進入Rh陽性胎兒的體內(nèi)，攻擊胎兒的紅細胞，導致紅細胞破壞。隨著紅細胞破壞的增多，胎兒會出現(xiàn)不同程度的宮內(nèi)溶血，還會出現(xiàn)因溶血性疾病造成的水腫、大腦損傷、心衰、甚至死亡?！睹绹鴭D產(chǎn)科雜志》2017年8月刊登的一篇論文指出，在預防措施未推廣的國家和地區(qū)，受到新生兒溶血癥影響的胎兒中，多達14%是死胎，50%的胎兒在出生后大腦損傷或死亡。

原上海市第一婦嬰保健院院長、春田醫(yī)院管理公司創(chuàng)始人段濤告訴《中國新聞周刊》，為了最大限度降低溶血的風險，醫(yī)生通常會建議所有未致敏的Rh陰性血孕婦均在產(chǎn)前注射抗D免疫球蛋白，這也是國際上公認的成熟的預防措施。除了正常妊娠之外，Rh陰性血孕婦一旦出現(xiàn)自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，或是在羊水穿刺、輸入Rh陽性血后，也都應注射抗D免疫球蛋白。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)發(fā)布的臨床指南《Rh(D)同種免疫的預防》中指出：“抗D免疫球蛋白的正確運用能夠極大地減少同種免疫的發(fā)生幾率，最初的研究表明，給易感Rh(D)陰性婦女在產(chǎn)后72 小時之內(nèi)運用單支抗D免疫球蛋白，能夠降低90%的同種免疫發(fā)生率。后來研究表明，Rh(D)陰性婦女孕28~29 周常規(guī)應用抗D免疫球蛋白能夠?qū)⑼碓衅谕N免疫發(fā)生風險由2% 降到0.1%。由于抗D免疫球蛋白的有效性，權(quán)威部門推薦，那些接受了有潛在母胎輸血風險的臨床操作的Rh(D )陰性婦女，均應該使用抗D 免疫球蛋白。”

段濤說，在歐美國家，Rh陰性血的比例約占總?cè)丝诘?5%，抗D免疫球蛋白是普遍使用的常規(guī)藥物。但在中國，由于人種差異，該人群數(shù)量少、市場容量小，而藥物引進審批的流程非常長，尤其是進口藥的引進，還一度涉及某些潛在的灰色成本，綜合考慮成本收益來看，藥企并沒有太大的動力致力于將該藥引進中國。所以多年來，內(nèi)地一直沒有合法進口的抗D免疫球蛋白。早年，個別外資私立醫(yī)院還能“打打擦邊球”少量引進，但近幾年隨著相關(guān)的政策和管理越來越嚴，這樣的做法也早已被禁止了。如今對“熊貓血”媽媽來說，要打針，距離最近也是最可行的方法，就是去香港購買，再悄悄帶回來。

醫(yī)生建議使用的藥，內(nèi)地卻到處都找不到；即便從地下途徑悄悄買回來，醫(yī)生護士也不能協(xié)助注射，這讓各方的處境都十分尷尬。段濤曾試圖與生產(chǎn)廠家的母公司聯(lián)系，落實引進的相關(guān)事宜，但后來都沒有了下文。

早在2008年，中希網(wǎng)創(chuàng)始人林峰也曾聯(lián)系過抗D免疫球蛋白的主要生產(chǎn)廠商之一強生公司，詢問過藥物的引進情況，得到的答復也是類似的：“當時該公司北美地區(qū)負責人回復我表示，中國的市場太小了，政府也并沒有要求引進。即便他們硬著頭皮去做，也沒有可觀的商業(yè)利益。”林峰對《中國新聞周刊》說，“即使進得來，那也是天價。”

在抗D免疫球蛋白被發(fā)明之前，美國每年約有至少1萬名嬰兒死于新生兒溶血癥。早在1968年4月，F(xiàn)DA就批準了這一藥物的生產(chǎn)并投入使用，半個世紀以來，已經(jīng)挽救了無數(shù)人的生命。

相比之下，這種“救命藥”在中國的尷尬現(xiàn)狀還有另一個不難理解的原因：Rh抗體對胎兒的影響主要發(fā)生在第二胎之后，而在過去幾十年計劃生育政策的背景下，中國的“熊貓血”媽媽們對抗D免疫球蛋白的需求并不特別明顯。但是，隨著近年來二胎政策的放開，乃至于不久的將來計劃生育政策的全面終結(jié)，缺乏正規(guī)渠道獲取抗D免疫球蛋白，已經(jīng)成為擺在越來越多的“熊貓血”媽媽面前的難題。近年來，她們中的很多人自發(fā)地組成了互助群，委托像西西這樣的群主去香港買藥，這幾乎成為了她們最普遍的選擇。

2017年2月，來自廣東的王女士和丈夫攜帶54支從香港購買的抗D免疫球蛋白針劑準備返回內(nèi)地時，在深圳羅湖口岸被出入境檢驗檢疫部門扣查。處罰告知書顯示，她因為瞞報攜帶禁止進口的物品，被罰款4000元人民幣。王女士本人就是一位“熊貓血”媽媽，那54支藥，都是她為群友們代購的。

被忽視的“熊貓”

作為一家專門針對稀有血型人群的公益網(wǎng)站，中希網(wǎng)多年來的任務之一，就是為“熊貓血”媽媽提供生育類咨詢指導服務，其中也包括代購抗D免疫球蛋白。2015年二胎政策實施后，創(chuàng)始人林峰發(fā)現(xiàn)做這種藥代購的人明顯多了，亂象也隨之而來：抗D免疫球蛋白的保存溫度應在2℃~8℃，需要低溫冷鏈運輸，但一些不規(guī)范的小代購匆匆買藥，根本無法保證藥物的儲存條件。因為一般醫(yī)院都不給打，有的群主從互聯(lián)網(wǎng)移動健康平臺上找來護士，在家里集中給群友打針，“甚連至手套都不戴”。

如此種種讓林峰十分擔心，“這個事情可以說是零門檻，什么人都來做的話，問題就會很多。”他的團隊從2006年就開始代購這種藥，已經(jīng)形成了相對成熟的流程，他擔心一些代購從中看到商機，不專業(yè)的操作將會影響“熊貓血”媽媽們的用藥安全。

不能從正規(guī)合法的渠道買藥，也讓許多“熊貓血”媽媽的心態(tài)受到了影響。“很多人把心思都放在怎么去買上，也不去關(guān)注為什么要打這個針、打了之后會怎么樣。”在林峰看來，溶血癥真正發(fā)生的幾率其實很低，更多的還是預防作用。即便真的沒有藥，與其過于擔心緊張，還不如多花些精力了解相關(guān)知識，為自己的就診、生產(chǎn)做出盡可能正確的決策。

中希網(wǎng)每年要接待3000~5000人次有關(guān)“熊貓血”生育問題的咨詢，他見過孕媽媽們因為這種藥出現(xiàn)的各種狀況：有人并沒有出現(xiàn)“Rh血型不合”，其實不需要打針，但也一定要打；有人以為打了針就萬事大吉，接下來的檢查也不再上心；還有人甚至連說明都沒仔細看，一看“產(chǎn)后72小時內(nèi)注射”就把針打在了剛剛出生的孩子身上。

事實上，抗D免疫球蛋白并不是“熊貓血”媽媽們在孕育新生命的過程中需要面對的唯一難題。

于晶晶本來已經(jīng)聯(lián)系好了一家條件好的私立醫(yī)院，準備去那里生產(chǎn)，但得知她是熊貓血之后，私立醫(yī)院立刻表示不能接收，無奈之下，她最終還是去公立醫(yī)院生下了孩子。

段濤理解這些醫(yī)院的難處：以“熊貓血”新生兒溶血癥為例，一旦出現(xiàn)，只能進行全身換血，搶救成本之大、技術(shù)難度之高，全國范圍內(nèi)也只有少數(shù)醫(yī)院能夠做到。“沒有藥，沒有血，萬一出了事情誰能承擔責任？誰愿意惹這個麻煩？”

2008年，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院輸血研究所的陳靜嫻等人在對國內(nèi)稀有血型庫和不規(guī)則抗體篩查的現(xiàn)狀進行調(diào)查后指出，我國各地稀有血型庫資源零星分散，“現(xiàn)在見諸報道的血液中心／血站建立的稀有血型庫大都存在庫容量小、公用性差、稀有血型種類單一的缺陷。”在這樣的情況下，一旦生產(chǎn)中發(fā)生緊急情況，醫(yī)院很難調(diào)到足夠的用血，除了向各自“熊貓血互助群”求助，許多“熊貓血”媽媽不得不在孕期自己為自己備血，以防萬一 。

不僅僅是缺血，在一些地方，就連很多醫(yī)生對“熊貓血”及其涉及的診療措施了解也很有限。不久前，一位“熊貓血”媽媽在網(wǎng)上吐槽了自己去產(chǎn)檢的經(jīng)歷——醫(yī)生不知道應該為她檢查抗體，拿到檢驗結(jié)果后也沒有概念，只能現(xiàn)場翻書查資料、向血液科求助。

這樣的情況并非偶然。在段濤看來，目前國內(nèi)仍缺少一套系統(tǒng)的、針對“熊貓血”媽媽的診療規(guī)范。在上海市第一婦幼保健院，他曾帶領(lǐng)團隊制定了一套Rh陰性血產(chǎn)婦管理的流程，從建檔開始，每一步都給予了明確的指導。例如：產(chǎn)科應該把每一位Rh陰性孕婦作為高危妊娠進行管理，并在門診和住院病例上粘貼明顯的標志；孕期進行Rh抗體的篩查與監(jiān)測；有指征時注射抗D免疫球蛋白；孕期早點確認宮內(nèi)胎兒的Rh血型；定期進行胎兒大腦中動脈血流的監(jiān)測，來發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測胎兒宮內(nèi)溶血的程度；定期進行超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測胎兒水腫的程度；必要時胎兒宮內(nèi)輸血；孕期定期采集Rh陰性孕婦自己的血并儲存，以備分娩時進行回輸；產(chǎn)后出血時可以收集血液進行血液的自體回輸?shù)鹊取?/p>

“Rh陰性血孕婦的管理考驗的是醫(yī)院的綜合管理能力，是多學科團隊合作的能力，是快速反應的能力，是胎兒醫(yī)學的學科深度。”盡管制定出了規(guī)范，段濤依然很無奈：“我們沒有抗D免疫球蛋白，最核心的武器都沒有，只能是按照這個‘中國特色’來制定流程，因而也只能內(nèi)部使用，無法推廣。”

在他看來，“熊貓血”孕婦的診療，并不僅僅是檢查抗體、做幾個化驗這么簡單，從產(chǎn)檢、生產(chǎn)到產(chǎn)后的監(jiān)控護理，背后涉及產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、血庫等多個部門的配合協(xié)作。如果有了抗D免疫球蛋白，整個流程上各個環(huán)節(jié)的操作都能夠進行重新梳理。

2017年6月，為滿足兒科臨床用藥需求，國家衛(wèi)生計生委、工業(yè)和信息化部、食藥品監(jiān)管總局聯(lián)合印發(fā)了《第二批鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單》，清單包括39種藥品，抗D免疫球蛋白位列其中。

經(jīng)過幾年的接洽，2017年下半年，林峰聯(lián)系到一家小型醫(yī)藥公司，表示愿意承接抗D免疫球蛋白的生產(chǎn)。不久前他接到了該公司的通知：2018年1月1日，抗D免疫球蛋白的引進已經(jīng)通過國家審批進入臨床階段，距離上市還將有3~5年的時間。

“其實，抗D免疫球蛋白已經(jīng)是非常成熟的藥，在行業(yè)中也有非常成熟的規(guī)范，這種情況下完全可以通過走‘快速通道’來解決審批問題。”段濤說，“近期，由于各種原因，進口抗癌藥的引進和價格問題受到很多重視，用于‘熊貓血’孕產(chǎn)婦的抗D免疫球蛋白，也應該通過類似的途徑，在國內(nèi)盡快上市。”

(為保護受訪者隱私，文中西西、于晶晶均為化名)

《中國新聞周刊》2018年第30期)