作者：司鐵

腫瘤，依靠不同適應(yīng)癥迥異的發(fā)病機制，龐大的患者人群，死亡率僅次于心血管疾病，成為了醫(yī)藥研發(fā)的新寵，市場的風口，關(guān)注的焦點。腫瘤市場年平均12.2%的增長率，遠高于處方藥6%的增長，成為了市場最大的推動力。

2001年伊馬替尼問世后，開啟了腫瘤靶向時代的浪潮，2011年之后CTLA-4單抗、PD-1抑制劑、CAR-T相繼上市，腫瘤免疫時代滾滾而來。

腫瘤的TOP10王者之位，猶如華山論劍的天下五絕，電影屆的奧斯卡小金人，向來充滿了刀光劍影，暗潮涌動。

曾經(jīng)榜上赫赫有名的伊馬替尼、曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、利妥昔單抗和非格司亭在時間面前也開始服老，感嘆夕陽無限好，試問專利饒過誰！未來又會哪些藥物能夠脫穎而出，成為了腫瘤藥物中的翹楚了，哪些腫瘤適應(yīng)癥又將成為兵家必爭之地了？

本排名按照美國EvaluatePharma公司的排名為準，參照17年藥企的公司年報，加入了個人對于研發(fā)趨勢和市場走向的分析，排名分先后。

一.Keytruda

腫瘤要想發(fā)展成惡性，首先要具備兩個條件：基因突變，解除人體對于生長的控制；腫瘤逃逸，擺脫人體免疫系統(tǒng)的殺傷。

作為更為古老的生物，腫瘤也演化出對應(yīng)的逃逸機制：降低腫瘤抗原的表達、表達出腫瘤免疫共抑制的蛋白。根據(jù)后者研發(fā)的抑制劑叫做免疫檢查點抑制劑，包括CTLA-4單抗、PD-1單抗、PD-L1單抗、LAG-3單抗等。而PD-1抑制劑因為其臨床上的顯著療效、相對較輕的毒副作用，成為了免疫檢查點抑制劑最為火熱的領(lǐng)域。

BMS公司的O藥作為PD-1抑制劑的“first in class”，依靠眾多適應(yīng)癥的批準，在市場銷售方面處處壓制了默沙東公司的K藥。同時BMS公司又憑借專利訴訟的勝利獲得默沙東6.25億美金首付款，及K藥年銷售額2.5%-6.5%銷售分成，這也導致了15、16年K藥增長相比于O藥顯得相形見絀。

2016年10月24日依靠大規(guī)模三期臨床試驗keynote-024的成功，拿下了PD-L1陽性（TPS≥50%），EGFR-、ALK-，NSCLC一線用藥，開始了自己的逆襲之路。

2017年05月10日，聯(lián)合化療藥物，一線NSCLC用藥被FDA獲批，進一步鞏固了Keytruda的霸主地位。

2018年6月份 ASCO，默沙東公司又宣布了K藥三期臨床試驗keynote-042的捷報，對于PD-L1表達陽性（不需要強陽性，只要PD-L1表達超過1%即可）的非小細胞肺癌，K藥戰(zhàn)勝了標準方案化療?；旧螷藥涵蓋了80%左右的NSCLC患者，遠遠甩開了O藥和羅氏的T藥。

2017年5月13日，K藥又在MSI-H/dMMR亞型（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高）實體瘤獲批。以前抗癌藥的上市，是要按照來源指明腫瘤類型，比如用于治療“肺癌”“乳腺癌”“肝癌”等等。而這一次，K藥的獲批取決于腫瘤的基因突變類型（也叫生物標記物），成為了大家口中的“廣譜抗癌藥”，在腫瘤治療中具有劃時代的意義。

腫瘤免疫已經(jīng)被譽為是未來聯(lián)合用藥的基石，而Keytruday憑借近兩年的表現(xiàn)，已經(jīng)初具“best in class”氣質(zhì)，更是在18年Q2反超了O藥，成為了當之無愧的腫瘤NO.1。

目前K藥囊括了9個腫瘤的12個以上適應(yīng)癥，包括黑色素瘤，非小細胞肺癌，頭頸癌，霍奇金淋巴瘤，尿路上皮癌，宮頸癌，胃癌，B細胞淋巴瘤等，也力壓O藥成為了臨床使用最為廣泛的PD-1抑制劑。

二.來那度胺

來那度胺（沙利度胺的改造藥物）是美國新基公司開發(fā)的抗腫瘤化學藥，具有兩個作用機理。最開始是作為化療藥物，殺傷腫瘤細胞，同時還可以作為免疫調(diào)節(jié)劑，刺激免疫細胞的活化。

2005年獲FDA批準上市，用于治療骨髓增生異常綜合征(MDS)；2006年，F(xiàn)DA批準了一個新適應(yīng)癥，即合用地塞米松治療已經(jīng)接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤患者；2013年，F(xiàn)DA批準來那度胺用于治療經(jīng)兩種藥物治療后仍然復發(fā)或進展的套細胞淋巴瘤(MCL)患者的補充新藥申請。不過來那度胺最大的市場來源是來自于多發(fā)性骨髓瘤（MM）。MM是一種無法治愈的疾病，臨床治療的主要目標是盡可能延長患者生存期。

得益于市場擴容和用藥時程的增加（已晉升為MM一線用藥），來那度胺2017年增長17%，銷售額達到81.87億美元。不過，最大競爭對手強生15年推出的CD38單抗給來那度胺帶來不小的壓力，來那度胺增長速度也開始放慢。

三.Opdivo

Opdivo由BMS和日本小野公司共同開發(fā)，是PD-1抑制劑里面的“first in class”，率先在日本上市，2014年12月，美國FDA加速批準Opdivo用于治療無法手術(shù)切除或已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移且對其它藥物無應(yīng)答的晚期黑色素瘤患者。同時BMS公司也擁有了第一個免疫檢查點抑制劑CTLA-4單抗，兩者聯(lián)合用藥于黑色瘤，患者的兩年生存率更是高達75%，比PD-1單抗、CTLA-4單抗單藥使用都有顯著的優(yōu)勢。

在最開始適應(yīng)癥擴展方面，O藥更是遙遙領(lǐng)先于最大競爭對手K藥，在黑色素瘤、頭頸癌、霍奇金淋巴瘤、腎癌、膀胱癌、非小細胞肺癌（二線）都有領(lǐng)先半年的優(yōu)勢。

不過，16年大規(guī)模三期臨床試驗方案checkmate-026的失敗給K藥有了追趕的機會。O藥選取的是PD-L1（TPS＞5%）陽性的NSCLC患者，結(jié)果和標準化療方案相比并沒有明顯的優(yōu)勢，最后股市動蕩，BMS公司當日股價暴跌，短短幾天時間跌幅高達20%。

在后面NSCLC適應(yīng)癥擴展方面，BMS估計是有心理陰影了，開始從PD-L1陽性表達轉(zhuǎn)換到了腫瘤基因突變負荷TMB上了。

18年ASCO會議上，O藥聯(lián)合伊匹木單抗，對于腫瘤基因突變負荷大于10的病友，對比標準方案化療，用于晚期非小細胞肺癌一線治療，不區(qū)分PD-L1陽性、陰性，不區(qū)分腺癌、鱗癌，三期臨床試驗，checkmate-227，已經(jīng)獲得成功，進入一線NSCLC也只是早晚問題。

17年O藥已經(jīng)高達57.4億美元，已經(jīng)是當之無愧的超級重磅藥物，2024年有望達到112.47億美元的佳績，和K藥共領(lǐng)腫瘤免疫風騷數(shù)十年。

四.依魯替尼

依魯替尼于2013年11月13日獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準上市，商品名為Imbruvica®，之后于2014年10月21日獲得歐洲藥物管理局（EMA）批準上市，后又于2016年3月28日獲日本醫(yī)藥品醫(yī)療器械綜合機構(gòu)（PMDA）批準上市。艾伯維公司負責美國的銷售，而美國之外的銷售則由強生公司負責。

布魯頓酪氨酸激酶（BTK）是B細胞受體（BCR）信號通路的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子,在不同類型惡性血液病中廣泛表達,參與B細胞的增殖、分化與凋亡過程。

BTK小分子抑制劑特異性非常好，在B細胞類惡性腫瘤及一些B細胞免疫類疾病的治療顯現(xiàn)出非常好的優(yōu)勢，BTK抑制劑也因此成為了血液瘤市場前景最好的藥物。

短短三年時間，依魯替尼年銷售額就已經(jīng)邁入超級重磅藥物行列，17年高達44.66億美元，未來五年依舊保持17%高速增長的速度。

五.Ibrance

Ibrance是一種口服的細胞周期蛋白依賴性激酶（CDK4/ CDK6）小分子抑制劑。該藥在2015年2月3日被獲批與來曲唑聯(lián)合用藥，用于治療絕經(jīng)后女性患者的雌激素受體陽性（ER+）及人表皮生長因子受體陰性（HER2-）的晚期乳腺癌。

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的腫瘤，患者體內(nèi)的雌激素（ER）受體、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子（HER2）受體往往會過度表達。雌激素和孕激素受體統(tǒng)稱為激素受體HR。臨床上會根據(jù)腫瘤組織中基因表達及蛋白水平將乳腺癌分成四類（+表示陽性，-表示陰性）：

Luminal A型，（HR+/HER2-）乳腺癌；

Luminal B型，（HR+/HER2+）乳腺癌；

HER2高表達型，（HR-/HER2+）乳腺癌；

Basal like,（HR-/HER2-）乳腺癌，也就是我們常說的三陰性乳腺癌；

Luminal A型，（HR+/HER2-）乳腺癌是發(fā)病率最高的亞型，占比約為60%。之前，臨床一線用藥來曲唑（可以降低雌激素水平）中位無進展生存期只有14.5個月，而Ibrance聯(lián)合來曲唑之后中位PFS高達24.8個月。Ibrance憑借如此有效的療效，毫無疑問成為了乳腺癌市場的頭牌。上市第一年銷售額就已經(jīng)達到了7.23億美元的成績，是名副其實的超級重磅藥物。

六.Darzalex

2015年11月，強生公司Darzalex注射液獲得美國FDA加速批準，用于治療既往接受過至少三種治療的多發(fā)性骨髓瘤患者。Darzalex（CD38單抗）是一種抗CD38單克隆抗體，能結(jié)合多發(fā)性骨髓瘤細胞上的CD38并激活免疫系統(tǒng)，從而殺傷腫瘤細胞，也是首個獲批用于治療多發(fā)性骨髓瘤的單抗。

最初2015年底上市時是作為四線藥物使用，此后兩年又陸續(xù)擴大到二線用藥和三線用藥，上市2年后便成為年銷售額12億美元的重磅藥物。

Darzalex最大的競爭對手是新基公司來那度胺，也是17年最暢銷的腫瘤藥物，一線用于多發(fā)性骨髓瘤。

18年8月3日Darzalex已經(jīng)被歐洲藥品管理局（EMA）批準一線用藥，F(xiàn)DA方面也在去年年底申報一線用藥。

銷售方面，上市2年后便成為年銷售額12億美元，而且年增長速度更是高達25%，是目前強生公司最為看重的腫瘤產(chǎn)品。

七.Tecentriq

Tecentriq作為第一個PD-L1單抗，也是第三個PD-1抑制劑（前面是14年上市的O藥和K藥），與腫瘤細胞或腫瘤浸潤性免疫細胞上的PD-L1受體結(jié)合，并阻斷其與T細胞及抗原遞呈細胞中PD-1和B7.1受體的相互作用，從而解除PD-L1/PD-1介導的免疫抑制。

Tecentriq由基因泰克（羅氏的子公司）研發(fā)，于2016年5月18日獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療此外， Tecentriq也批準用于鉑類化療后疾病進展以及接受EGFR或ALK靶向藥物治療后疾病進展的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者。

2018年5月，F(xiàn)DA授予Tecentriq優(yōu)先審評資格，與貝伐珠單抗、紫杉醇和卡鉑（化療）聯(lián)用，一線治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）患者。

腫瘤市場素有“流水的巨頭，鐵打的羅氏”，雖然曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、利妥昔單抗已經(jīng)面臨專利危機，羅氏公司依舊憑借龐大的研發(fā)管線，是腫瘤當之無愧的王者。依靠腫瘤領(lǐng)域的深厚底蘊，推出的PD-L1抑制劑Tecentriq在臨床適應(yīng)癥擴展和市場推廣上更加得心應(yīng)手。

以PD-1抑制劑目前最為火熱的領(lǐng)域中為例，Tecentriq在落后于O、K兩年時間，在一線NSCLC獲批上依舊不落下風，和O藥基本上處于同一水平。憑借極高的增長速度，2024年有望達到60億美元的成績，是PD-1抑制劑最后一個超級重磅藥物。

八.帕妥珠單抗

帕妥珠單抗是羅氏公司的第二款HER2單抗，其靶向于表皮生長因子受體2蛋白（HER2），阻斷細胞周期并誘導凋亡，在2012年6月8日被FDA批準用于HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌。 最開始帕妥珠單抗是為了應(yīng)對曲妥珠單抗專利到期的危機，在后期臨床使用中沒想到效果更有優(yōu)勢。（乳腺癌分類可以往上看TOP5）

HER2陽性病人有70%左右響應(yīng)赫賽汀，加上帕妥珠單抗以后，則有80%病人響應(yīng)。三聯(lián)給藥中，病人的生存期顯著延長，中位生存期延長了16個月左右（56.5 vs 40.8）。帕妥珠單抗+ 曲妥珠單抗+化療是Her2+乳腺癌的術(shù)前標準治療方案，而且帕妥珠單抗在2017/12/20被FDA批準用于Her2+乳腺癌的輔助用藥（術(shù)后），可以覆蓋Her2+乳腺癌患者的臨床全程治療，用藥周期顯著延長。

九.恩雜魯胺

恩雜魯胺由Medivation和安斯泰來合作研發(fā)，于2012年8月31日被FDA批準用于治療去勢抵抗性前列腺癌。恩雜魯胺是雄激素受體抑制劑，能夠減少前列腺癌細胞的增值和誘導其死亡。

恩雜魯胺憑借延長生存期5個月的臨床獲益迅速打開局面，2013年便成為銷售額近10億美元的重磅藥物，是目前前列腺癌市場上最為暢銷的藥物。輝瑞公司正是看中了恩雜魯胺的潛力，才花費140億美元拿下Medivation旗下的恩雜魯胺。

十.奧希替尼

奧希替尼是由阿斯利康研發(fā)的靶向抗癌藥物，于2015年11月13日被FDA批準用于EGFR-T790突變陽性非小細胞肺癌，屬于第三代EGFR抑制劑。

EGFR 突變是 非小細胞肺癌NSCLC 最常見的驅(qū)動基因，大約17%的NSCLC患者發(fā)生EGFR突變，中國等亞洲國家突變概率更是高達30%以上。

根據(jù)作用靶點、結(jié)合位點、抑制機制以及臨床耐藥性表現(xiàn)，主要將EGFR-TKIs分為三代。

第一代（可逆結(jié)合）：吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，二代（共價不可逆結(jié)合）：阿法替尼，三代（針對于一代T790M突變）：奧希替尼。

第一代靶向藥物雖然療效顯著，但2/3的患者都會在使用藥物1-2年出現(xiàn)抗藥性，常見的是T790M突變。

奧希替尼能夠靶向T790M突變，同時奧希替尼具有更好的選擇性，對野生型的EGFR蛋白作用弱，毒副作用更小。而最為關(guān)鍵的是，它還對于腦轉(zhuǎn)移有效。50%的NSCLC患者都會發(fā)生腫瘤腦轉(zhuǎn)移，之前的EGFR抑制劑都不能有效通過血腦屏障，達到殺傷腫瘤的作用。

市場方面，目前奧希替尼還沒有存在競爭對手，進展最快的臨床藥物在療效上也不如奧希替尼，再加上一代EGFR抑制劑專利到期的影響，一代EGFR的普及會帶來更多T790M的突變患者，因此奧希替尼的市場潛力可謂是非常巨大。

參考來源：Evaluate Pharma World Preview 2018, Outlook to 2024、公司年報。