99%的血管被堵塞，輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院，幾次被下達(dá)病危通知書……蘇州43歲的王巖(化名)植入了4個(gè)心臟支架才終于撿回一條命。然而，王巖在中國平安人壽保險(xiǎn)購買的重大疾病保險(xiǎn)，卻以未采用合同規(guī)定的手術(shù)方式、不是重疾險(xiǎn)理賠范圍為由拒絕賠付。

每年向保險(xiǎn)公司繳納1.9萬余元的保險(xiǎn)金，怎么到了疾病發(fā)生后卻不能理賠了呢?忍無可忍的患者妻子劉鑫(化名)把中國平安人壽保險(xiǎn)告上法庭，而結(jié)果是敗訴，中國平安人壽保險(xiǎn)不用賠付。其判決的理由是基于一份簽訂“看不懂”的保險(xiǎn)合同，這讓王巖及其妻子劉鑫都難以接受。

重疾險(xiǎn)被引入中國市場(chǎng)23年，衍生出諸多的類型。與此同時(shí)，推銷宣傳噱頭多、條款設(shè)置重重關(guān)卡等問題，讓重疾險(xiǎn)始終繞不開理賠的難題，眾多購買者直呼“買得糊涂”。

確診理賠難

幾次收到病危通知，重疾險(xiǎn)仍拒絕賠付

“一審敗訴、二審依然敗訴，但我依然會(huì)繼續(xù)申訴!如果幾次從死亡線上拉回來都不算重大疾病，那我們?yōu)槭裁催€要購買重大疾病險(xiǎn)?”劉鑫在接受健康時(shí)報(bào)記者專訪時(shí)說。

回憶起給丈夫申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，劉鑫依然五味雜陳：投保容易，可想拿到理賠真不容易!

2018年6月之前，劉鑫與丈夫王巖還過著朝九晚五的平靜生活。從未想過因?yàn)橐环N疾病、一份保險(xiǎn)、一紙?jiān)V狀成為如今輿論熱議的焦點(diǎn)。

事情起源于2015年6月，劉鑫在朋友的介紹下，為自己和丈夫王巖購買了兩份“平安福終身壽險(xiǎn)”(主險(xiǎn))和“平安附加平安福提前給付重大疾病險(xiǎn)”(附加險(xiǎn))。

每人每年向保險(xiǎn)公司繳納1.8萬保險(xiǎn)金，成了他們固定的習(xí)慣。

在平安附加平安福提前給付重大疾病保險(xiǎn)(2015)條款第一頁寫著：當(dāng)保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病，按照基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。

購買保險(xiǎn)兩年后的一天，王巖像往常一樣坐地鐵上班途中，出現(xiàn)反復(fù)胸悶、喘不上氣的情況，于是就到蘇州當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院治療，經(jīng)檢查確診為冠心病。

隨后轉(zhuǎn)往蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，因?yàn)橥鯉r的心臟血管堵塞已經(jīng)超過了99%，需要立即進(jìn)行支架手術(shù)。

“當(dāng)時(shí)醫(yī)生給出了兩種治療方案來讓我們選擇，一種是冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)，另一種是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。”劉鑫說，“醫(yī)生在介紹這兩種手術(shù)方式時(shí)提到，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)需要開胸，丈夫?qū)⒊惺芫薮蟮耐纯唷６Ъ苁中g(shù)的創(chuàng)傷更小。”

“為了盡量減輕丈夫的痛苦，我毫不猶豫地選擇了第一種，做支架”。劉鑫說。

可是在植入兩個(gè)支架后，還是沒有讓王巖的病情得到好轉(zhuǎn)，劉鑫再一次收到丈夫的病危通知書。沒辦法，植入的兩個(gè)支架已無法打通王巖堵塞的血管，王巖又被推進(jìn)手術(shù)室，再次新植入兩個(gè)支架，這才渡過危機(jī)。

可劉鑫萬萬沒有想到，也正是這一自己認(rèn)為對(duì)丈夫最為合理的選擇，讓他們的重疾險(xiǎn)理賠走得異常艱難。

王巖出院后進(jìn)行理賠的時(shí)候，“一開始保險(xiǎn)公司還比較配合，安排了業(yè)務(wù)員和理賠員收集資料，和我說很快就能到賬”。劉鑫說，“過了一周之后，再次向保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員以及理賠專員詢問時(shí)，他們說還在走流程，讓我繼續(xù)等待?？傻鹊桨雮€(gè)月之后，我再和保險(xiǎn)公司聯(lián)系時(shí)，卻被告知總部沒有通過，理賠失敗了!”

此時(shí)劉鑫才意識(shí)到，自己花了大把錢購買的重疾險(xiǎn)，對(duì)于自己而言可能只是一張“空頭支票”。保險(xiǎn)公司的一紙拒絕理賠通知，印證了她的想法。2017年5月，劉鑫收到了中國平安人壽拒絕理賠的書面通知，拒絕賠付的理由為：此次所患疾病，不符合約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。

劉鑫決定與保險(xiǎn)公司對(duì)簿公堂，向蘇州市吳中區(qū)人民法院提起訴訟。此時(shí)，治療冠心病已經(jīng)花掉了劉鑫他們家10萬元，僅王巖兩年的保險(xiǎn)費(fèi)，也花掉了家里的3.6萬元。

條款藏玄機(jī)

即便律師，重疾險(xiǎn)合同條款也看得“糊涂”

蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認(rèn)為，“附加重疾險(xiǎn)”的約定中，屬于賠付條件的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)，而根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的陳述，王巖病情未達(dá)到優(yōu)先適用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的嚴(yán)重程度，故王巖所患疾病不在“附加重疾險(xiǎn)”約定的理賠范圍。

面對(duì)一大堆專業(yè)術(shù)語，劉鑫知道，自己敗訴了。

中國平安人壽的拒賠通知，讓劉鑫寒心。蘇州市吳中區(qū)人民法院的敗訴判決，也讓劉鑫感到難以理解：“丈夫命懸一線無法呼吸的痛苦，醫(yī)院的轉(zhuǎn)診記錄顯示病情嚴(yán)重，幾次病危通知書告訴我差點(diǎn)失去丈夫，怎么選擇了不同的手術(shù)方式，就變成了不是嚴(yán)重的疾病呢?”

在此之前，幾乎相同的情況，寧夏的王賢昌卻勝訴了。王賢昌曾在2016年基于冠心病重疾險(xiǎn)理賠向法院提起了訴訟。寧夏回族自治區(qū)吳忠市中級(jí)人民法院作出的一份判決，認(rèn)為從合同條款通俗理解來看，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中直接約定開胸實(shí)施的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)才符合重大疾病保險(xiǎn)的理賠范圍，該條款的設(shè)置明顯限制了被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療救治的權(quán)利。

依據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。”

寧夏回族自治區(qū)吳忠市中級(jí)人民法院認(rèn)為，醫(yī)學(xué)面對(duì)的領(lǐng)域永遠(yuǎn)是未知大于已知，病患具有極大的復(fù)雜性，健康保險(xiǎn)也是社會(huì)保障制度的一部分。

相似的案例，王巖和劉鑫卻敗訴了。在一審開庭時(shí)雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，就是患了冠心病是否屬于重疾險(xiǎn)范圍內(nèi)。對(duì)方律師最主要的觀點(diǎn)是，冠心病就得是合同約定的開胸進(jìn)行搭橋手術(shù)才行。

在一審?fù)忂^程中，劉鑫才得到保險(xiǎn)公司的解釋，只有“實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)”，才能夠按照重大疾病險(xiǎn)理賠。也就是說，雖說是冠心病，可如果做的是支架手術(shù)，或者別的治療方式，就不屬于重疾險(xiǎn)范圍內(nèi)。

“面對(duì)100多頁厚厚的保險(xiǎn)合同，將冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語作為限定條件附在合同條款中，別說是普通的消費(fèi)者，就連我們與法律長期打交道的律師都很難理解”。一位不愿具名的律師向健康時(shí)報(bào)記者透露。

“一個(gè)人得了什么病，是一個(gè)病理狀態(tài)，而不是一種治療方式。說好的100種疾病，怎么就成了具體的治療方式了呢?”劉鑫的辯護(hù)律師祝友良也堅(jiān)持認(rèn)為，合同條款的文意本身就是不對(duì)的，不能夠把手術(shù)方式作為一種疾病，涵蓋在保險(xiǎn)條款里面。保險(xiǎn)是否理賠應(yīng)以事故是否發(fā)生作為條件，而不是以當(dāng)事人選擇的手術(shù)方式來界定，否則嚴(yán)重限制了病患選擇合理的或是先進(jìn)的醫(yī)療方式。

雙方各執(zhí)一詞之間，因沒有選擇合同條款中約定的開胸手術(shù)，蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認(rèn)為，王巖所患疾病不在附加重疾險(xiǎn)的約定范圍內(nèi)。

王巖對(duì)此判決不滿，因此上訴至蘇州市中級(jí)人民法院。該院二審(亦為終審)判定維持原判。

患者難抉擇

判斷疾病是否嚴(yán)重，不能單看治療方式

沒有采用開胸手術(shù)，難道就不是重大疾病了嗎?重大疾病標(biāo)準(zhǔn)如何訂立?在面對(duì)疾病時(shí)，醫(yī)生考慮的往往是患者的病情和健康，而并非是手術(shù)方式及相關(guān)保險(xiǎn)條款。

“從醫(yī)學(xué)的角度，嚴(yán)重冠心病沒有明確的界限，例如有的人年齡過大，屬于重癥，有的心臟功能、腎功能不好，有的既往做過支架等，這些都屬于嚴(yán)重冠心病的范疇”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)分會(huì)青年委員、北京安貞醫(yī)院心外科主任醫(yī)師張海波對(duì)健康時(shí)報(bào)記者介紹道。

中國保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)從2007年4月開始實(shí)施的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中，對(duì)25種重大疾病進(jìn)行了統(tǒng)一的定義。其中，涉及嚴(yán)重冠心病的，即是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。不過，此規(guī)范已執(zhí)行有11年，在眾多業(yè)內(nèi)人士看來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，嚴(yán)重冠心病的治療方式也已經(jīng)得到了很大的改進(jìn)，如果還是限定使用一種治療方式，這樣就嚴(yán)重限制了患者的權(quán)利。

對(duì)于王巖所患的疾病，根據(jù)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的告知，既可以選擇開胸搭橋術(shù)，也可以選擇支架手術(shù)來代替，且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，如果醫(yī)院的技術(shù)及硬件水平達(dá)到的話，患者還可以選擇不開胸的微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)。

其實(shí)，對(duì)于治療方式來說，“無關(guān)是否為嚴(yán)重冠心病，心臟搭橋和支架的區(qū)別僅在治療方式和治療效果上。”吉林大學(xué)第二醫(yī)院副院長、心血管病診療中心主任柳克祥指出，心臟支架為介入手術(shù)，相對(duì)來說比較簡(jiǎn)便，損傷小，有出血少和傷口恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于急性心肌梗死患者支架手術(shù)可以快速開通“罪犯血管”(對(duì)于心肌缺血以及心肌梗死的定位)，挽救患者的生命。

也就是說，判斷一個(gè)疾病是否嚴(yán)重，要看疾病本身，而不能單看用的是什么治療方式。

自從美國醫(yī)生Goetz在1960年5月2日完成世界上第一例冠脈搭橋術(shù)，開胸冠狀動(dòng)脈血管旁路移植術(shù)已經(jīng)擁有了非常悠久的歷史，因?yàn)樾枰ㄟ^開胸手術(shù)，恢復(fù)也會(huì)比較慢，風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)來說也會(huì)較大一些，但血管通暢率較高，再狹窄率較低，遠(yuǎn)期治療效果較好。

近30年來，心臟支架治療得到了迅猛發(fā)展。根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2017》，每年因冠心病做支架手術(shù)的患者高達(dá)60萬人，而搭橋手術(shù)僅有4～5萬人。

“各國的指南上，對(duì)于復(fù)雜冠心病的治療，也均建議以支架和搭橋?yàn)橹?rdquo;。張海波說。2016年美國及歐洲《冠心病診治指南》中，將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(開胸手術(shù))與(介入手術(shù))均納入嚴(yán)重冠心病的治療方法之中。對(duì)明顯左主干病變(狹窄>50%)患者，推薦冠脈旁路移植術(shù)治療。糖尿病合并三支血管病變患者，推薦冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。嚴(yán)重復(fù)雜多處冠脈狹窄，Syntax評(píng)分(編者注：用于評(píng)價(jià)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)分系統(tǒng))高的病例，指南建議首選冠脈搭橋手術(shù)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不耐受或高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮行介入手術(shù)治療。

讓劉鑫不能理解的是，明明可以實(shí)施創(chuàng)傷較小的支架手術(shù)來代替，保險(xiǎn)公司卻規(guī)定必須實(shí)施搭橋手術(shù)方可理賠。

“關(guān)鍵是，雖然開胸搭橋也能治療該病，但有對(duì)身體更為保險(xiǎn)的治療方式，我們也不可能為了獲得重疾險(xiǎn)報(bào)銷選擇去做開胸手術(shù)”。劉鑫忿忿不平地說。

銷售噱頭多

“100種疾病確診即賠”，重疾險(xiǎn)成理賠重災(zāi)區(qū)

更讓劉鑫不解的，與后期理賠形成鮮明對(duì)比的是，在她選擇購買保險(xiǎn)前，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員對(duì)于理賠的態(tài)度卻是另一番景象。

“一個(gè)朋友向我推銷，說平安福是比較暢銷的保險(xiǎn)產(chǎn)品，只要得了常發(fā)生的重大疾病，都能進(jìn)行理賠，疾病種類涵蓋了100種之多”。

劉鑫回憶起當(dāng)時(shí)購買保險(xiǎn)時(shí)的場(chǎng)景語氣有些激動(dòng)，“當(dāng)時(shí)沒有多想，只覺得是朋友介紹的，100多種疾病都能夠進(jìn)行報(bào)銷，也算是給自己的身體上了份保障，就直接購買了。”

等到理賠時(shí)，才意識(shí)到保險(xiǎn)公司的“疾病”跟我們普通人理解的疾病有著不同的定義。

“沒和我說只有開胸手術(shù)才能夠進(jìn)行理賠，也沒和我介紹疾病該如何去進(jìn)行報(bào)銷。本身對(duì)專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)就不太了解，在提供給我們的可供報(bào)銷的100種疾病當(dāng)中，我們不可能預(yù)知到丈夫或者自己以后會(huì)得冠心病，也不可能在買之前就糾結(jié)在這一個(gè)環(huán)節(jié)上。”

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

“一般情況下，投保人和保險(xiǎn)公司打官司，保險(xiǎn)公司基本上都是勝訴。”一位平安保險(xiǎn)內(nèi)蒙古自治區(qū)“平安福”業(yè)務(wù)員告訴健康時(shí)報(bào)記者，重大疾病報(bào)銷病種和合同擬定都是由專業(yè)醫(yī)療和法律團(tuán)隊(duì)來層層把關(guān)，但是對(duì)于投保人而言，相當(dāng)于一個(gè)人和整個(gè)團(tuán)隊(duì)在“博弈”。合同就是有法律效力的，消費(fèi)者簽署合同后就代表你已經(jīng)同意了這個(gè)條款。如果超出這個(gè)范圍，就不能進(jìn)行理賠。

實(shí)際上，王巖的案例并非孤案。“105種重疾+55種輕癥”“重疾輕癥達(dá)5次賠付、保120種”“確診即賠，先賠付再看病”……記者以“重疾險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞搜索，有高達(dá)200余種重疾險(xiǎn)產(chǎn)品琳瑯滿目。

在中國裁判文書網(wǎng)上查詢，有諸多關(guān)于重疾險(xiǎn)賠付糾紛的判決。不完全統(tǒng)計(jì)，涉及保險(xiǎn)合同的案件共計(jì)有4522件，其中理賠案件高達(dá)1340件。

“看到這個(gè)案件的審判結(jié)果，回家趕緊翻開自己的保險(xiǎn)合同，才知道有這樣的條款。”北京市朝陽區(qū)一位同樣購買了重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者說，拿到厚厚的一本保險(xiǎn)合同，幾乎看不懂里面的內(nèi)容，但是聽業(yè)務(wù)員說，只要是常見的病幾乎都能夠賠付，就“稀里糊涂”地簽了。

可是，“在得知有這樣的條款后，一旦得了病，是選擇可以報(bào)銷的手術(shù)方式，還是選擇對(duì)身體損傷更小的手術(shù)方式，就會(huì)讓投保人陷入尷尬的境地了。”該消費(fèi)者說。

面對(duì)尷尬，索性有些消費(fèi)者就直接選購了其他類別的保險(xiǎn)。“一家保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員在介紹重大保險(xiǎn)項(xiàng)目的時(shí)候，特地和我講了王巖的案例，說購買他們公司的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，無論是支架手術(shù)還是開胸手術(shù)都給報(bào)銷”。北京市朝陽區(qū)一位符姓消費(fèi)者說。不過，對(duì)于所購買的保險(xiǎn)合同中，之后理賠時(shí)是否會(huì)冒出其他限制條款，她也看不明白。

“就連我們很多保險(xiǎn)推銷員都不了解自己推銷的保險(xiǎn)，這就很容易造成理賠事故”。一位平安保險(xiǎn)內(nèi)部銷售員向健康時(shí)報(bào)記者透露，很多業(yè)務(wù)員都不知道，重疾險(xiǎn)涵蓋的100多種疾病，并不是按照病報(bào)銷，而是按手術(shù)和治療方式分出細(xì)致的被報(bào)范圍。保險(xiǎn)公司內(nèi)部已針對(duì)這一情況，對(duì)推銷員定期培訓(xùn)和考試。

即便如此，患者勝訴的依然占據(jù)少數(shù)，一份關(guān)于《各法院關(guān)于支架手術(shù)屬重疾險(xiǎn)理賠范圍檢索報(bào)告》中，患者方勝訴的僅有十余個(gè)案例。因?yàn)閷?duì)于普通人來說，對(duì)在條款中涉及的疾病還有治療方式的專業(yè)術(shù)語是很難理解的。上述多位業(yè)內(nèi)人士建議，對(duì)于消費(fèi)者而言，最好的方式就是咨詢醫(yī)生。

目前，王巖每天都在靠各種類別的藥物維持健康，依然奔波在繼續(xù)申訴的途中，重疾險(xiǎn)順利理賠何時(shí)不再成個(gè)案，他期待著那一天的到來。（記者  徐婷婷  趙萌萌  張 赫/文 徐婷婷/圖）

原標(biāo)題：買了重疾險(xiǎn)，病危為啥拿不到錢？簽的保險(xiǎn)合同你看懂了嗎