作者：紫薯

步長制藥收到上交所問詢函：說明中藥注射劑療效，自查質(zhì)量。這是“必然”么？

開年至今，自江西公布第一批省級重點監(jiān)控目錄之后，全國范圍內(nèi)已有多地正式發(fā)布或網(wǎng)上流傳重點監(jiān)控目錄（輔助用藥目錄）。據(jù)不完全統(tǒng)計，網(wǎng)上已公布的目錄超400個藥品，如山東青島40個重點監(jiān)控目錄、河北6地120個輔助用藥目錄、河南洛陽市輔助用藥目錄80個重點監(jiān)控目錄、江西?。ň沤?、竷州市、安遠(yuǎn)縣）及竷州市第五人民醫(yī)院、安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院總計公布141個重點監(jiān)控目錄、安徽46個生產(chǎn)重點監(jiān)控目錄。經(jīng)過簡單梳理，400多個重點監(jiān)控（輔助用藥）類藥品幾乎均為注射劑，其中中藥注射劑占比不容小覷。

從上述各地公布的輔助用藥（重點監(jiān)控目錄）來看，首當(dāng)其沖被嚴(yán)控的是注射劑。一是部分產(chǎn)品臨床價值受到爭議，二是政策導(dǎo)向。就后者而言，國家局已出臺多個政策應(yīng)對醫(yī)?；鸪跃o的困境，如4+7集采、抗癌藥準(zhǔn)入談判、輔助用藥目錄、DRG付費等。而另一方面，據(jù)新康界披露的數(shù)據(jù)顯示，2013-2016年國內(nèi)注射劑市場年復(fù)合增長率為6.7%，至2016年，國內(nèi)注射劑用藥規(guī)模達(dá)7577億元，同比增長8.1%。按照增長情況計算，2018年的注射劑用藥市場已經(jīng)突破萬億元。而中藥注射劑在其中所占據(jù)的份額約在12%左右，即中藥注射劑市場規(guī)?；蛞淹黄魄|元。但在這組成“千億王國”的重要成員里，又有多少是憑借自身安全性、有效性而立足其中呢？如某藥品即使遭遇至少在11個省(市)26次被預(yù)警(嚴(yán)格監(jiān)控)、限制使用，甚至隨時面臨停用風(fēng)險，其2018年銷售量在心腦血管領(lǐng)域也是“名列前茅”。

飽受爭議且容量巨大的中藥注射劑市場，注定會迎來一場自上而下的“整頓風(fēng)”。

醫(yī)保預(yù)留給中藥注射劑的空間不大

2017年2月，人社部公布了新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（以下簡稱《藥品目錄》），其中有49個中藥注射劑品種入選，但此次《藥品目錄》對于中藥注射劑使用進(jìn)行了嚴(yán)格的受限，受限品種達(dá)到39個，如雙黃連注射液、清開靈注射液、疏血通注射液等多個暢銷品種限二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用，同時還進(jìn)行重癥、病種的限制，即基層醫(yī)療機構(gòu)使用該制劑，醫(yī)保是不予報銷的。

有行業(yè)人士曾表示，目前三甲醫(yī)院的醫(yī)生基本上不用中藥注射劑，因為藥物的成分不清晰。大部分的中藥注射劑實際上是在包括縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的基層市場銷售。此前全國各省市對中藥注射劑進(jìn)行限制使用之后，一些廠家銷量并未下滑，正是因為它限制到二級醫(yī)院以上使用，但是恰恰這個層級的醫(yī)院不用這個藥。

同時，《藥品目錄》規(guī)定要建立健全基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)和社會保險藥品使用監(jiān)測分析體系，重點監(jiān)測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品，監(jiān)測結(jié)果以適當(dāng)方式向社會公布。這一規(guī)定直接對上述新版目錄中受限制的藥品加強監(jiān)控力度。

中藥注射劑除了受到醫(yī)保中“一刀切”的全面限制之外，各?。▍^(qū)、市）對本地區(qū)執(zhí)行的醫(yī)保目錄乙類進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整數(shù)量（含調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整限定支付范圍）以及國家乙類藥品的15%為限。也就是說地方在執(zhí)行《藥品目錄》的基礎(chǔ)上，企業(yè)想通過攻下省醫(yī)保而保住（打開）市場的機會是極其有限的。加之醫(yī)保目錄的調(diào)整機制更具靈活性，部分無法證明其安全有效的中藥制劑或陷入“難進(jìn)易出”的境地。雖然2019醫(yī)保目錄出臺在即，但預(yù)留給中藥注射劑的空間并不大。

國家輔助用藥目錄還未出，中藥注射劑企業(yè)就遭遇“寒冬”

醫(yī)保難進(jìn)，對中藥注射劑的銷量有影響，但不“傷及要害”。而輔助用藥目錄及重點監(jiān)控目錄的制定才是造成其銷售乏力的重要因素。如昆藥集團披露了2018年半年度報告，在營收快速增長的同時，凈利潤稍有下滑，其主導(dǎo)品種注射用血塞通(凍干)醫(yī)保受限是下滑的主要原因。

珍寶島2018年年報披露，因受行業(yè)政策及市場環(huán)境影響，注射劑銷售量有所下降。其中舒血寧注射液銷售量同比下降35.59%，注射用骨肽銷售量同比下降29.15%，注射用血塞通（凍干）同比27.09%。

華潤三九在2018年報中披露，在醫(yī)保控費的大環(huán)境下，參附注射液、紅花注射液、參麥注射液和華蟾素注射劑等中藥注射劑品種銷量均有下滑。

此外，還有重點監(jiān)控（輔助用藥）目錄中的?？?，梧州制藥公司的核心產(chǎn)品注射用血栓通（凍干）、大理藥業(yè)的醒腦靜注射液、參麥注射液等這些中藥注射劑大品種均出現(xiàn)銷量下滑。

可以看到，國家輔助用藥目錄還未出臺，地方各種重點監(jiān)控（輔助用藥）目錄已經(jīng)使部分中藥注射劑損失巨大。

此前，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》），對加強輔助用藥管理，提高合理用藥水平作出明確規(guī)定。根據(jù)《通知》，各省級衛(wèi)生健康行政部門組織轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機構(gòu)，將本機構(gòu)輔助用藥以通用名并按照年度使用金額（2017年12月1日至2018年11月30日）由多到少排序，形成輔助用藥目錄，并上報省級衛(wèi)生健康行政部門。

然而，這份《通知》讓業(yè)內(nèi)人士有很多費解之處。一是“輔助用藥”應(yīng)該有科學(xué)的定義，在標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則模糊的前提下制定相應(yīng)的措施和管理制度，并要求各級的輔助用藥目錄層層加碼，數(shù)量只許增加不許減少，甚至以使用總金額進(jìn)行排序，隨意性很大、缺乏科學(xué)性。二是許多醫(yī)療機構(gòu)、地方衛(wèi)生主管部門對中成藥的療效及臨床價值缺乏客觀評價，誤將確有療效、安全可靠、臨床需要的治療性中成藥認(rèn)定為輔助用藥。

從上述可見，中藥注射劑隨著醫(yī)?？刭M、限用、輔助用藥等政策而受到不同程度的沖擊。究其中藥注射劑為何遭受如此“歧視”？“輔助用藥”缺乏有科學(xué)的定義、中藥注射劑的臨床療效和安全性未有明確的評價標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生的不合理用藥等給予政策有待完善的空間。但中藥注射劑頻繁出現(xiàn)藥品安全事件更是不容忽視的事實，這是藥企在遵守政策的前提下，精進(jìn)創(chuàng)新工藝，保障藥品安全性、有效性才是根本。

中藥注射劑再評價，屢遭“難產(chǎn)”？

企業(yè)有話說

中藥注射劑進(jìn)行上市后再評價，是需要的。自2006年-2010年，原國家食藥監(jiān)局曾多次提到中藥注射劑安全性再評價工作，按照當(dāng)時的政策，主要是評價中藥注射劑的安全性。但安全性再評價工作并未真正的執(zhí)行起來。

直到2017年10月8日，中辦、國辦印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，提出，未來將嚴(yán)格藥品注射劑審評審批，同時對已上市藥品注射劑進(jìn)行再評價，力爭用5至10年左右時間基本完成。2018年3月，國家食藥監(jiān)總局發(fā)布《2017年度藥品審評報告》，報告中“2018年重點工作安排”部分提到，將研究啟動中藥注射劑再評價工作，制定再評價技術(shù)指導(dǎo)原則。

但到2019年3月28日，CDE發(fā)布第21批化藥仿制藥參比制劑目錄，共涉及327個藥品（以序號計），其中有242個藥品為注射劑，涉及88個品種（以藥品通用名稱計）。這是首次注射劑在參比制劑目錄中出現(xiàn)，行業(yè)人士猜測注射劑一致性評價終于要來了。有關(guān)中藥注射劑的再評價卻還未消息，但這與中藥注射劑缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)系。若要求“企業(yè)都按科學(xué)、實事求是的態(tài)度來完成工作，那么中藥注射劑安全性再評價工作無疑將是成功的，只有那些有實力的廠家，產(chǎn)品質(zhì)量好、有療效的品種能夠通過臨床試驗研究，從而通過藥品再注冊”。即生產(chǎn)企業(yè)是評價自家產(chǎn)品安全性的主體，自證其安全性、有效性勢必存在很大弊端。

所以，中藥注射劑屢遭“難產(chǎn)”與缺乏再評價標(biāo)準(zhǔn)有很大關(guān)系。在近日由中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會舉辦的關(guān)于輔助用藥監(jiān)控與藥品臨床綜合評價座談會上，有行業(yè)人士認(rèn)為，“實際上很多中藥注射劑企業(yè)都在做再評價工作，但都是‘摸著石頭過河’，沒有明確的評價標(biāo)準(zhǔn)，而其實他們在做中藥注射劑再評價的投資也不低，不亞于仿制藥一致性評價的投資規(guī)模。”因此，“希望國家能夠明確中藥注射劑的再評價標(biāo)準(zhǔn)。”

還有業(yè)界人士表示，希望能夠基于再評價標(biāo)準(zhǔn)明確自己的注射劑品種究竟能不能行，不行就淘汰放棄相關(guān)品種，如果結(jié)果還有改進(jìn)的空間，企業(yè)能夠通過生產(chǎn)工藝改進(jìn)等去做適應(yīng)。“關(guān)鍵是要有評價標(biāo)準(zhǔn)，這才是政策層面負(fù)責(zé)任的態(tài)度。”

信息來源：藥智網(wǎng)、E藥經(jīng)理人、賽柏藍(lán)、醫(yī)藥經(jīng)濟報、醫(yī)藥云端工作室等