作者：八點健聞

急性康復的最大障礙不是醫(yī)療水平，而在于醫(yī)療價值觀——不僅要活著，還要活得像從前一樣。

在日本，65歲以上的中風患者群體中，有一半以上的概率恢復行走，接近一半的概率恢復日常生活；在小于65歲的患者群體中，行走和恢復以往生活的人數均大于60％。

在中國的中風患者中，70%－80%的人將因為中風后遺癥偏癱、語言和吞咽功能的喪失而失去自理能力。按這個比例，在中國每年250萬的新發(fā)中風病例中，患病后生活不能自理的人數，高達200萬。

這個數字背后，不僅是200萬個體的痛苦，也是200萬個家庭的折磨。新發(fā)的中風患者大部分可以生存五年以上，因此，那些存活但失去自理能力的中風患者的人數更多，高達千萬。

為什么中風患者，在日本治療，康復的概率遠高于中國？ 一個患者在日本，突發(fā)中風，會有怎樣的經歷？

“人在救護車上時，就已經開始介入康復治療了。整個康復體系包括了急性期、恢復期，乃至最后到養(yǎng)老院、患者家里的康復。”日本慢性病醫(yī)療協會副會長矢野諭在接受八點健聞的專訪中提到。

巨大差距的關鍵不是醫(yī)療水平的差距，而是康復體系的完善程度。

“不僅僅是中風，幾乎所有的重大疾病都必須涉及康復。” 亞洲慢性病醫(yī)療協會理事長中村哲也強調。

反觀國內，康復治療，尤其是突發(fā)疾病急性期的康復治療并不盡人意。

中國中風患者一周內接受康復治療的比例僅為11.5%，而接近一半的患者，中風后根本沒有接受過任何康復治療。從此，錯過了重回以往人生的黃金時期。

即便在急性康復領域在國內領先的上海市華山醫(yī)院， 2016年的數據顯示，接受康復治療或建議的住院患者約1500人次，僅占當年2.17萬需要康復治療人次住院患者的7%。

開完刀就出院的病人

79歲的老朱，已在鬼門關走了好幾遭。因為得過帕金森癥，他說話很慢，語言斷斷續(xù)續(xù)，難以表達他完整的想法。

2017年的冬天，老朱在家里摔了一跤，當時沒有什么大礙。家里人擔心照顧不周，把老朱送到上海最好的一家養(yǎng)老院。但在養(yǎng)老院里，老朱又摔了4次。最嚴重的一次，導致胸椎骨折，要動手術。老朱比劃了一下，“刀疤有這么長，大概有一米多。”

一波未平，一波又起。

沒過半個月，老朱突發(fā)高燒，連夜被送到醫(yī)院，發(fā)現是急性膽囊炎，又經歷了一次開刀、插管。8個月后，再一次高燒至40多度。

老朱跑遍了很多科室。在一家醫(yī)院的心內科治療了一個多星期，甚至還去了重癥監(jiān)護室。“我的重癥病房就靠著大門，每天看著搶救不成功的病人，被一個個抬出去。”老朱的心態(tài)徹底崩了。

最后被確診為膽囊炎復發(fā)，老朱又做了一次手術。“在醫(yī)院開刀治療，花了8天時間。后面因為排隊住院的人太多，一好就讓我回家了。”經歷多次手術的老朱，出院的時候根本不能動。站不了，也坐不下。

當問及是否有過術后的康復治療，老朱很驚訝，像是頭一回聽說，病情的急性期還需要康復治療。他第一次聽說康復治療，是在臥床不起10個月后，在醫(yī)學術語上這個時期稱為“平臺期”。“平臺期”在康復治療領域中，意味著一切變得緩慢。

開過兩次刀，裝過一次腦起搏器的老朱覺得自己保住了命，就是很幸運的一件事。出院后的他，在養(yǎng)老院臥床不起，世界在他那里只剩下不到30平米。他以為這就是自己的全部未來。在他臥床10個月后，一個護理員提醒他，應該去做康復治療，他才第一次聽說這個詞。

如今，他在快樂家園護理院做了5個月的康復治療，現在他能夠以很慢很慢的速度，像電影里的慢動作一樣站起來。每天站立的時間是8分鐘——這8分鐘，是半年前的他難以想象的極限，是一道打開的門縫，透進過往的美好時光。

像他這樣做過骨科手術的病人，早在急性恢復期，就需要康復訓練。因為骨科手術的病人活動受限時期比較久，術后會出現一定程度的關節(jié)粘連和肌肉萎縮。他做過的其他手術，也會使自身的肌肉力量不足以支撐身體的活動，通過康復治療，也可以恢復一定的肌力。

快樂家園護理院常務副院長盧萍說，除了老朱這種多種病情的老人，院內還收治了不少中風患者。“腦卒中（中風）患者往往在急性期，就需要進行康復評估，給予相關的康復治療。”業(yè)界早已公認，對那些中風后，存在偏癱后遺癥的患者而言，康復開始的時間越早越好。3個月內開始進行康復治療的患者，恢復行走的可能性最大；進入半年后的平臺期，恢復的效果開始變得緩慢，復原的可能性逐漸變??；等到1年以后，恢復變得更加困難，但如果接受康復治療，仍然可以在部分功能恢復上獲益。

臨床醫(yī)生和患者急性康復意識的缺乏，是制約其發(fā)展的首因。

一方面是像老朱那樣的患者缺乏康復意識。“許多病人認為，做完手術撿回一條命就夠了，不敢對生活質量有奢望。”中國康復研究中心心內科副主任醫(yī)師王國棟談到，在一些國外發(fā)達國家，患者的要求是不一樣的：“他們在急性病發(fā)作、手術之后，想盡快恢復到一個正常的生活、工作狀態(tài)。”

八點健聞早前的文章《從干部療養(yǎng)院到大眾康復醫(yī)院，康養(yǎng)機構迎來時代紅利》也指出過同樣的問題，“國外的康復理念是要求生活自理，甚至可以恢復到上班，但我們通常認為半身不遂、躺床上就可以了。”艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強表示。

康復必須是早介入，比如老人中風送到醫(yī)院，康復師和神經內科、外科醫(yī)生應該同步工作的，這才是急性期的正確康復姿態(tài)。但中國大多數醫(yī)療的程序是，先搶救病人，等出院回家休養(yǎng)三個月后，才開始康復——這個時候，已錯過最佳恢復期。

另一方面則是大多數的臨床醫(yī)生缺乏康復理念。從20世紀初，世界康復治療開始誕生并發(fā)展的近一個世紀里，中國一直處于醫(yī)療資源匱乏和短缺的時期，臨床醫(yī)生一直集中有限的醫(yī)療資源，致力于“治療”而不是康復。

被譽為“中國康復醫(yī)學第一人”的江蘇省人民醫(yī)院康復醫(yī)學中心主任勵建安，他同時也是美國醫(yī)學科學院國際院士。在對比了國內外康復醫(yī)療的現狀后指出，“中國與發(fā)達國家之間的最大差距，并不是在康復醫(yī)療技術上，而在于臨床醫(yī)務人員對康復的理解上。”

“國內的臨床醫(yī)生往往重視治療，忽視康復。”勵建安說，大部分臨床醫(yī)生沒有上過康復醫(yī)療的課程，造成很多臨床學科的急性康復并沒有真正開展。當前，一些發(fā)達城市的大醫(yī)院已重視急性康復。比如上文提到的上海華山醫(yī)院，還有江蘇省人民醫(yī)院、武漢同濟醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院等。“但現在，即時在這些醫(yī)院，也還沒有做到所有的臨床都去做有效的早期康復。”

患病24小時后，急性康復的重要性

一位臨床醫(yī)生回憶了，他家族中兩個人的不同命運。一位是他的姑姥，精明強干的她，一直擔任國企總裁，享有良好的醫(yī)療保健待遇。她在2003年60歲時忽然中風，雖然搶救及時，但留下了偏癱的后遺癥。那時未有康復治療的概念，此后十年，她連大小便也不能自理，家人給她請了一個貼身保姆，最終在輪椅上度過余生。

15年后，2018年，他的另一位親人，八十六歲的姥姥，在身體狀況遠不如姑姥時中風。搶救成功后，在他的提議下，姥姥一天后就開始了康復治療，現在依然能夠行走。

他姥姥的幸運在于，抓住了中風后康復治療的黃金時期——急性康復期。

所謂急性康復（也稱為早期康復)期，是指患者在患病后，只要生命體征穩(wěn)定、神志清楚，24小時后即可進行的功能康復。

急性康復醫(yī)療技術，在國際上早已成熟。半個世紀前的1958年，國際上第一本有關早期康復醫(yī)療的專著——《急性醫(yī)療康復》一書中，詳細介紹了腦卒中、腦外傷、心肌梗死等常見傷病急性期早期康復的原則和具體操作方法。

即使在康復治療發(fā)展滯后的中國，相關臨床學科的康復診療原則也已出臺。勵建安指出，2013年，國家衛(wèi)計委頒布的《關于四肢骨折等9個常見病種（手術）早期康復診療原則》中，就專門按照神經內科、神經外科、非手術的早期康復、手術以后的早期康復，分類表述。“康復醫(yī)療介入的內容，包括了合適的床上體位、早期的大小便處理、關節(jié)活動的基本訓練等。在2017年，由中華醫(yī)學會神經病學分會、中華醫(yī)學會神經病學分會神經康復學組和中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組共同制定的《中國腦卒中早期康復治療指南》中，也有相關專業(yè)性內容。”

國內外眾多的研究也已證實了急性康復的重要性。

世界衛(wèi)生組織的數據表明，早期康復治療是經循證醫(yī)學證實的，對降低致殘率最有效的方案。在腦卒中（中風）幸存患者中，進行積極地康復治療可使90%患者重新恢復步行和生活自理能力，可使30%患者恢復從事一些較輕的工作；相反，卒中患者如不進行康復治療，上述兩方面恢復的百分率相應只有6%和5%。

除中風之外，另一些重大手術也需要康復訓練。“剛得過心梗，心臟搭過橋、放過支架后，這些病人也需要急性康復。”王國棟指出，康復介入越早越好。比如，有些病人搭完橋后，在拔管之前，就有呼吸訓練；拔完管后，要做很多床上訓練，包括步行、坐立等。“這些有利于患者功能的恢復，縮短住院時間。盡早讓患者回歸到工作、生活狀態(tài)。”

而國家從政策層面，也已關注急性、早期康復。

早在2011年，衛(wèi)生部（現為衛(wèi)健委）發(fā)布的《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求，三級綜合醫(yī)院不僅要設立康復醫(yī)學科，而且要建立康復醫(yī)學科病房。康復醫(yī)學科病房，應該主攻急性康復，而不能等同于主做慢性康復的專業(yè)康復機構和社區(qū)病房。

在隨后印發(fā)的《“十二五”時期康復醫(yī)療工作指導意見》，進一步細化為“三級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科以疾病急性期患者為主，立足開展早期康復治療，及時下轉患者，并承擔人才培養(yǎng)任務”。

在早期康復的具體學科上，2001年5月，北京天壇醫(yī)院神經內科提出了一種著名的操作模式——卒中單元。

卒中單元是把傳統治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統，強調早期規(guī)范化治療及康復。“初衷是要多學科合作，但目前的缺陷在于，并不是太多的臨床醫(yī)務人員具備康復治療能力。” 勵建安指出。

“兩個脫節(jié)”導致急性康復進展緩慢

理論上證實、實踐上證明，政策上又推動，看似“只欠東風”的急性期康復，在中國卻遲遲難以推廣。

這一直困擾著王國棟，“近些年，穩(wěn)定期的康復治療在國內進展很快，以心臟康復來說，相關康復醫(yī)院從2012年的5家，增加到了現在的500多家。但急性期康復，卻做得不多。”

相關數據指出，20%的省級綜合醫(yī)院、30%的市級綜合醫(yī)院和56%的市級以下醫(yī)院，并不具備急性期康復治療能力。

在他看來，除了理念、意識的問題之處，“兩個脫節(jié)”是問題的根源。

第一個脫節(jié)，是在康復科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間。王國棟拿心臟康復舉例，“心臟康復屬于臟器康復，很多指標并不像肢體康復那么客觀、明顯。在康復的過程中，可能會有心衰發(fā)作或其他意外。對于康復醫(yī)生而言，這類急性康復風險大，他們不愿去做。”

而心臟病的?？漆t(yī)生疲于應付臨床工作。“中國大醫(yī)院，一床難求。大醫(yī)院有床位周轉的要求，而康復治療的住院周期太長，這會影響醫(yī)院的床位周轉。因此，醫(yī)生沒有精力去做心臟康復。”

另一個脫節(jié)在于三級醫(yī)院與康復醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間。一位康復醫(yī)院的醫(yī)生提到，術后的病人，存在傷口、并發(fā)癥種種難題，很多康復、社區(qū)醫(yī)院不敢接這樣的病人。

此外，醫(yī)保政策也是一大因素。日本濱松醫(yī)科大學神經外科副教授淺川哲曾介紹，日本的神經康復得到了充分的重視，已納入日本的國民健康保險。“無論從急性期，入院期和維持期的康復，都得到了保險的支持和地區(qū)各行各業(yè)的重視。”近年來，多地醫(yī)保也逐漸包括康復醫(yī)療。有的地方在公立醫(yī)院進行相關疾病的康復治療時，在一個月約3-4萬的康復治療費用中，醫(yī)保甚至可以報銷高達80%的醫(yī)療費用。但公立醫(yī)院的病人較多，醫(yī)療資源少，有時需要患者排3-4小時的隊。

“目前，國家層面的文件已經發(fā)布，但在落地的過程中，在各個醫(yī)院執(zhí)行難度不小。”江蘇省人民醫(yī)院的康復科一直排在全國首位，醫(yī)院專門開設了100張康復病床。在談及經驗時，勵建安只提到了一個關鍵點——院領導的重視度。

為了解決科室之間的脫節(jié)問題，勵建安提到，“一種是派康復治療師到神經內外科，甚至是到重癥監(jiān)護室，做早期康復治療。另一種是培訓神經內外科的醫(yī)務人員，讓他們自己做科室病人早期的康復介入。”

就重癥監(jiān)護室的患者而言，醫(yī)護人員幾個簡單的動作，就可以幫助患者預防很多并發(fā)癥。比如，把病人的床頭搖高到30度臥位，改變平臥的體位，從而能減少深靜脈血栓、墜積性肺炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生。

術后康復評定困境

在接受八點健聞采訪當天，王國棟正在參加一個康復會議?？祻驮u定標準這一點，讓他頗有觸動。

在美國，患者做了支架、搭橋手術后，出院前都要做一個康復評定。如果康復治療風險小，就建議去社區(qū)進行康復；如果風險偏高，會推薦病人去比較專業(yè)的康復中心。有助于降低病人再住院、再手術的風險。

中國康復研究中心同樣也會做一個康復評定，“做了心臟支架后。有些人可能就回家養(yǎng)著，啥都不干；有些人什么都不在乎，想干什么就干什么。這些做法都會帶來很多風險。我們會做一個康復評定，評定之后告訴患者，放完支架后，能做什么，不能做什么。”

但這樣的康復評定在國內并不常見。八點健聞采訪過一位腦卒中患者老張。

老張在中午突發(fā)中風，口角歪斜、言語不清。這嚇壞了老張的家人。緊急送醫(yī)后，老張女兒心里只有“搶救”兩字。當時，醫(yī)生建議靜脈溶栓治療，僅有20%的治愈可能。

老張的女兒說，當時內心極度焦慮、抓狂。每一分鐘都變得極度安靜與漫長。她焦躁地上網搜尋相關病例，已做了最壞的打算。

幸運的是，手術成功了。術后幾個小時內，老張恢復了九成的語言功能，左手也恢復了力量。

問是否需要康復治療，老張認為，已經完全正常。但從專業(yè)的角度而言，術后是否需要康復，需要一些客觀的康復評估指標，而不是病人和患者的主觀感受。

老朱、老張及其家人的經歷，是中國漫長的康復治療史的縮影。對康復醫(yī)療的重視，也考驗醫(yī)療的價值觀：不僅讓患者活著，還要活得像從前一樣。

原標題：日本中風患者過半康復而中國80%術后不能自理，原因在這里