作者：李艷瑜、羅美

最令人沮喪的也許是缺少一幅能得到改革者們?nèi)w認(rèn)同和信任的規(guī)劃藍(lán)圖。他們擁有大量的歷史數(shù)據(jù)，并已習(xí)慣依靠確鑿的數(shù)據(jù)來(lái)達(dá)成行動(dòng)共識(shí)。但是因?yàn)槿狈τ嘘P(guān)未來(lái)的數(shù)據(jù)，也就無(wú)法得到令人信服的向?qū)В酶嬖V改革者哪條路是死胡同，哪條路是改革的光明大道。幾乎沒(méi)有人能明白這些不同路徑間的聯(lián)系。

——克里斯坦森

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“初衷”

2006年，放棄博士學(xué)位的李天天在兩位友人的邀請(qǐng)下來(lái)到杭州，作為一個(gè)地道的東北人，李天天在西子湖畔安了家，隨他一起搬到杭州的還有他行李里打包的兩臺(tái)丁香園的服務(wù)器。

同年，王航在經(jīng)歷了與初中同學(xué)周鴻祎共同創(chuàng)辦的互聯(lián)網(wǎng)公司3721和奇虎兩個(gè)互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目后，成立了好大夫在線。其一是因?yàn)樗麑W(xué)醫(yī)出身，其二是兩年前兒子的出生讓他經(jīng)歷了一系列就醫(yī)過(guò)程中的不快，這讓醫(yī)學(xué)出生的有了用互聯(lián)網(wǎng)改變醫(yī)療的想法。

同樣是2006年，廖杰遠(yuǎn)創(chuàng)辦了中國(guó)綠線有限公司，在此之前，他曾經(jīng)研發(fā)出第一臺(tái)智能語(yǔ)音電腦“天音I代”。4年后，因?yàn)榧胰说囊淮纹D難看病經(jīng)歷，廖杰遠(yuǎn)帶著團(tuán)隊(duì)從通信行業(yè)轉(zhuǎn)型跨界醫(yī)療，成立了掛號(hào)網(wǎng)（微醫(yī)前身）。

在掛號(hào)網(wǎng)成立的同年，對(duì)新聞行業(yè)有點(diǎn)“憤怒”的張銳離開(kāi)網(wǎng)易創(chuàng)辦了春雨醫(yī)生，搖身一變成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)志性的創(chuàng)業(yè)者，后來(lái)人們對(duì)他的評(píng)價(jià)中，總是帶著“熱血”、“自由”的標(biāo)簽。

2014年，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（衛(wèi)健委前身）正式提出“遠(yuǎn)程醫(yī)療”這一名詞后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在這一年徹底爆發(fā)了。

相信圈內(nèi)人提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，都會(huì)頻頻提起2015年年底，春雨醫(yī)生創(chuàng)始人、前CEO張銳與北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉的對(duì)話(huà)。張銳代表了風(fēng)口上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者，王杉代表了處于壟斷地位的傳統(tǒng)醫(yī)療。那場(chǎng)被相互打斷18次的對(duì)話(huà)，用后來(lái)張琨的話(huà)說(shuō)，代表著“互聯(lián)網(wǎng)想改造醫(yī)療，醫(yī)療不接受互聯(lián)網(wǎng)。”

實(shí)際上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)與實(shí)體醫(yī)院相比，在各個(gè)環(huán)節(jié)都存在不同之處。實(shí)體醫(yī)院在整個(gè)診療環(huán)節(jié)中，更多承載出具診斷結(jié)果、給出治療方案，也就是以治病為中心的角色；而由于政策及環(huán)境的限制，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能在導(dǎo)診、掛號(hào)、健康咨詢(xún)及治療后的復(fù)診、慢病管理部分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)生資源、服務(wù)提供方式、側(cè)重點(diǎn)以及支付方式上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和實(shí)體醫(yī)院是兩套完全不同的體系。

輕問(wèn)診階段，醫(yī)保不是強(qiáng)需求

傳統(tǒng)醫(yī)療體系的資源配置不當(dāng)一直在被詬病，大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)創(chuàng)始人多多少少都有過(guò)在求醫(yī)過(guò)程中不快的經(jīng)歷，以微醫(yī)的創(chuàng)始人廖杰遠(yuǎn)為例，當(dāng)時(shí)還是語(yǔ)音識(shí)別專(zhuān)家的廖杰遠(yuǎn)轉(zhuǎn)型做醫(yī)療的直接原因是小侄子因結(jié)核引發(fā)腳上長(zhǎng)了腫塊，輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，但還是被誤診為滑膜疝。

通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的手段來(lái)改變老百姓就醫(yī)難、找到真正對(duì)口的醫(yī)生難的問(wèn)題，就變成了廖杰遠(yuǎn)這樣一個(gè)具備技術(shù)屬性的人想要打破固有醫(yī)療行業(yè)架構(gòu)的初衷。

從醫(yī)療資源匹配的角度來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)于一直存在弊病的公立三甲醫(yī)院體系來(lái)說(shuō)，將是解決存量資源的高效匹配和信息鴻溝問(wèn)題的高效路徑，一定程度對(duì)醫(yī)療中的關(guān)鍵生產(chǎn)要素——醫(yī)生資源進(jìn)行重新分配，部分打破和降低了以前的門(mén)檻和壁壘。

對(duì)這些創(chuàng)業(yè)者而言，他們希望通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新來(lái)降低醫(yī)療服務(wù)的成本、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和覆蓋率。

2014年前后，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供便利性的階段，春雨醫(yī)生、微醫(yī)、好大夫在線等在當(dāng)時(shí)已經(jīng)算是老牌互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的平臺(tái)已經(jīng)進(jìn)入走入大眾視線。但是當(dāng)時(shí)很?chē)?yán)重的一個(gè)問(wèn)題是，在線問(wèn)診的資質(zhì)仍然不明朗。

尤其是在2015年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（國(guó)家衛(wèi)健康委前身）新聞發(fā)言人宋樹(shù)立表示，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療外，其他涉及醫(yī)學(xué)診治的工作不允許在互聯(lián)網(wǎng)上展開(kāi)。被叫停的線上問(wèn)診行為演變成了健康咨詢(xún)。

以輕問(wèn)診為需求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)第一階段，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

所以，在政策紅線面前，探索盈利模式的道路上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的第一階段只能以輕問(wèn)診為主。

春雨醫(yī)生最早在2011年最先提出“輕問(wèn)診”模式，輕問(wèn)診主要包括文字、圖文、語(yǔ)音或視頻的形式咨詢(xún)各類(lèi)疾病，只提供問(wèn)答咨詢(xún)服務(wù)，不提供治療方案。這樣的模式在此后陸陸續(xù)續(xù)被各大平臺(tái)沿用。

在各大平臺(tái)上，普通三甲醫(yī)院主治及以上級(jí)別醫(yī)生的隨機(jī)問(wèn)診，單價(jià)大多在十幾元到幾十元人民幣不等。如果是疑難雜癥需要聯(lián)系權(quán)威需要指定科室專(zhuān)家一對(duì)一視頻問(wèn)診，則價(jià)格區(qū)間在100元-500元不等。

在這樣的模式下，2015年，春雨醫(yī)生的線上問(wèn)診業(yè)務(wù)實(shí)際收入1.3億元，盈利3000萬(wàn)。

根據(jù)上圖來(lái)看，在我們觀察使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的人群時(shí)發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療核心使用人群的用戶(hù)畫(huà)像，大致與我國(guó)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)使用的人群畫(huà)像重合，多為80、90后的城市青年，其中綜合易觀、凱度咨詢(xún)、弗若斯特沙利文及動(dòng)脈網(wǎng)蛋殼研究院的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用人群50%來(lái)自中高消費(fèi)水平用戶(hù)，40%來(lái)自一線城市，主力人群平均年齡在24-40歲，且女性用戶(hù)偏多。

對(duì)于這一部分人群的需求，在輕問(wèn)診時(shí)期，主要是慣用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的人群又或者是收入較高人群用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療手段解決常見(jiàn)病、（皮膚科、男科、婦科等）隱晦疾病，又或者是在去醫(yī)院前進(jìn)行初期的咨詢(xún)建議，準(zhǔn)確判斷病癥，好后期能找到對(duì)應(yīng)科室。

因此，在輕問(wèn)診時(shí)期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為大部分患者解決的問(wèn)題包括:

1.降低在不明確病癥下跑醫(yī)院的時(shí)間成本;

2.在線問(wèn)診保障患者隱私，降低因隱晦疾病而“諱疾忌醫(yī)”的病恥感；

3.小病、常見(jiàn)病去醫(yī)院造成的“過(guò)度醫(yī)療”。

在這樣的醫(yī)療需求中，使用輕問(wèn)診的服務(wù)項(xiàng)一般呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：

1.問(wèn)診時(shí)以咨詢(xún)、建議為主；

2.沒(méi)有很強(qiáng)的藥物復(fù)購(gòu)需求，短期藥物建議即可改善或治愈癥狀；3.使用互聯(lián)網(wǎng)解決小病跑醫(yī)院的問(wèn)題。

縱觀以上特點(diǎn)，在當(dāng)時(shí)，最終并不指向處方的輕問(wèn)診形式價(jià)格并不貴，且多為短期行為，除非再次出現(xiàn)類(lèi)似需求否則復(fù)購(gòu)率較低，在滿(mǎn)足便捷性、少跑醫(yī)院的需求面前，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)并不是剛需。而輕問(wèn)診的模式也恰好滿(mǎn)足了自2015年開(kāi)始落實(shí)的分級(jí)診療的要求。

另外，從商業(yè)模式上來(lái)看，咨詢(xún)付費(fèi)規(guī)模小、增值服務(wù)等其它收費(fèi)模式轉(zhuǎn)化率低，完整的商業(yè)閉環(huán)難以形成，平臺(tái)無(wú)法單純依靠線上模式來(lái)支撐長(zhǎng)期發(fā)展，亟需找到一種新的延展模式。

在線問(wèn)診可能并不是一個(gè)能夠覆蓋成本的盈利模式，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)來(lái)說(shuō)，要想實(shí)現(xiàn)初心，一是真需要正把病看好，二是看好病才能收到錢(qián)。在第二個(gè)時(shí)期，迎來(lái)了普遍的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)與實(shí)體醫(yī)院的結(jié)合——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式開(kāi)始遍地開(kāi)花。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療最終指向慢病復(fù)診

2017年，網(wǎng)絡(luò)上流傳的一紙《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)）意見(jiàn)的函》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“征求意見(jiàn)稿”），為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的暴增剎住了車(chē)，并且差點(diǎn)讓所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)全部推翻重頭再來(lái)。很多人以為這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的“死期”，殊不知，文件中的另一個(gè)信息卻為日后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療指出了一條“明路"。

過(guò)渡到第二階段以復(fù)診、慢病為主的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

2017年，《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）和關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》。其中，明確劃分了核心醫(yī)療和非核心醫(yī)療，鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在“診療核心業(yè)務(wù)以外”的實(shí)踐和探索。

這是什么意思？意思就是鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療去探索實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)想做而又不擅長(zhǎng)的事情。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心職能是以治病為中心，那么在診療的核心業(yè)務(wù)之外，就是診前的健康教育、健康科普，以及診后的隨訪、慢病管理工作。

實(shí)際上，從2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)編制和實(shí)施“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系就在逐漸從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，其中，文件更是提出“到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理。”慢病的管控已經(jīng)上升到國(guó)家層面。

且從過(guò)往的實(shí)踐看，醫(yī)院在預(yù)防保健、慢病管理、疾病康復(fù)等方面做得并不好，缺乏積極性。因此在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上開(kāi)展復(fù)診，對(duì)于院外的慢病管理工作而言，有著天然的優(yōu)勢(shì)。

慢性病人群的特征是病程長(zhǎng)，用藥周期長(zhǎng)且藥量大。在老齡化日益嚴(yán)重的情況下，腿腳不便的老年人更是慢病的主要人群。在過(guò)去的條件下，慢病患者需要頻繁到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，開(kāi)具相關(guān)藥物，將復(fù)診行為轉(zhuǎn)移到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上后，一方面可以為慢病患者提供便利，不用重復(fù)、反復(fù)的跑醫(yī)院，避免掛號(hào)、排隊(duì)等一系列流程；另一方面，慢病處方開(kāi)具后，經(jīng)藥師審核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送上門(mén)，更是提供了購(gòu)藥的便利性。

對(duì)于每月需要花費(fèi)數(shù)千元購(gòu)藥的慢病患者來(lái)說(shuō)，能否進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)則成為了一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)入復(fù)診時(shí)代，慢病管理的用藥需求決定了醫(yī)保的必要性。實(shí)際上，在2018年發(fā)布的正式文件中，依托實(shí)體機(jī)構(gòu)、不允許首診診，慢病管理、處方外流四大因素與2017年流出的這份意見(jiàn)稿如出一轍，在更早的探索中，也已經(jīng)有企業(yè)在依照這樣的標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。

一直在被鼓勵(lì)逐步納入醫(yī)保

2014年10月，依托廣東省第二人民醫(yī)院的廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院成為率先嘗試“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”的實(shí)體醫(yī)院。僅僅過(guò)了1年后， 2015年12月7日，微醫(yī)和桐鄉(xiāng)市政府共同創(chuàng)建的全國(guó)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地烏鎮(zhèn)。這兩種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式，前者代表了公立三甲醫(yī)院走向線上，而后者代表互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)走向線下。

在此后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保納入的進(jìn)程中，以醫(yī)院為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)更加找到了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的邏輯，即統(tǒng)一定價(jià)-制定收費(fèi)目錄-對(duì)接當(dāng)?shù)蒯t(yī)保系統(tǒng)-結(jié)算。

為了滿(mǎn)足使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)人群的報(bào)銷(xiāo)需求，自2016年以來(lái)，就已有將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的嘗試。

2016年10月12日，四川省衛(wèi)計(jì)委（衛(wèi)健委前身）、發(fā)改委和人社廳領(lǐng)先全國(guó)發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，同步出臺(tái)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等支撐政策。其中，遠(yuǎn)程會(huì)診、網(wǎng)絡(luò)門(mén)診等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)明確定價(jià)及報(bào)銷(xiāo)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)服務(wù)可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。由烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與四川省第四人民醫(yī)院共建的四川微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院成為享受這波政策紅利的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

2017年3月19日，銀川市政府發(fā)布《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)及門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。銀川市民在好大夫在線銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上享受圖文問(wèn)診、電話(huà)問(wèn)診、疾病咨詢(xún)、遠(yuǎn)程會(huì)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可用個(gè)人賬戶(hù)資金支付，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”范圍的，可使用統(tǒng)籌基金支付。

在這個(gè)文件中，仍然是對(duì)互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診也就是問(wèn)診行為做了規(guī)定，并沒(méi)有直接指向開(kāi)具處方后的報(bào)銷(xiāo)。考慮到當(dāng)時(shí)的政策局限，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)并不具備開(kāi)具處方的資質(zhì)，因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的探索還只是停留在到第一階段的問(wèn)診，并且也不涉及異地結(jié)算相關(guān)內(nèi)容。但患者在接受服務(wù)后是直接以網(wǎng)上支付直接抵扣的方式，無(wú)需進(jìn)行線下的報(bào)銷(xiāo)流程，在當(dāng)時(shí)的一個(gè)突破是好大夫在線已經(jīng)與銀川醫(yī)保信息系統(tǒng)完成了初步對(duì)接。

當(dāng)2018年9月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》三個(gè)重磅文件后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以合規(guī)進(jìn)行復(fù)診，并開(kāi)具部分常見(jiàn)病和慢病處方，全面規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)。并明確提出，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。隨后的這場(chǎng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)保的聯(lián)手，才走入了購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)時(shí)代。

在解決慢病用藥的報(bào)銷(xiāo)需求中，處方外流是一項(xiàng)重要的舉措。據(jù)佛山市中醫(yī)院院長(zhǎng)劉效仿介紹，2019年2月，佛山醫(yī)保處方共享便民服務(wù)平臺(tái)率先在與微醫(yī)共建運(yùn)營(yíng)的佛山市中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點(diǎn)，佛山市民通過(guò)手機(jī)就能完成在線復(fù)診、醫(yī)保結(jié)算、快遞送藥上門(mén)或附近藥店快速取藥。雖然不是線上診療后，直接用醫(yī)?？ň€上支付，但是這種嘗試在佛山也是首次，后續(xù)應(yīng)該會(huì)擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

除上述案例外，目前在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)醫(yī)保的各方面實(shí)現(xiàn)了一定突破的案例包括：

烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在2018年5月納入桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，桐鄉(xiāng)市參保職工在烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診可使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

2018年10月，廣州市已有28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)支付服務(wù)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，可直接使用醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)支付功能。

2019年，貴州省已將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍，深度貧困縣患者可按常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷等費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例在70%-85%之間。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保還需跨過(guò)這些坎

縱觀貴州省、四川省、銀川市等持續(xù)探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為代表的地區(qū)可以發(fā)現(xiàn)，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式之所以備受關(guān)注，很大程度上歸功于他們?cè)谑召M(fèi)與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)方面的突破。

2019年6月4日，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“〔2019〕28號(hào)文件”），明確規(guī)定制定互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)和醫(yī)保支付的政策文件，責(zé)任方依然為國(guó)家醫(yī)保局，且強(qiáng)調(diào)在2019年9月底前完成。這份文件一出，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)在全國(guó)范圍內(nèi)正式納入醫(yī)保的趨勢(shì)日趨明朗。

春雨醫(yī)生公關(guān)總監(jiān)譚萬(wàn)能表示，從日前發(fā)布的國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào)文件規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)看，目前已開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的各省份，大概率今年都將逐步把互聯(lián)網(wǎng)診療的相關(guān)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付的范疇。

無(wú)論是醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，還是企業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，〔2019〕28號(hào)文件都標(biāo)志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的一環(huán)的標(biāo)志。接下來(lái)，就得按照現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)體系的相關(guān)政策法規(guī)來(lái)制定互聯(lián)網(wǎng)治療的收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等方面的政策文件。

盡管關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保的探索從未停止，但是面對(duì)9月底全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保政策，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還需要解決這兩個(gè)核心問(wèn)題：

1、定價(jià)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是一個(gè)典型的非標(biāo)項(xiàng)目，各個(gè)平臺(tái)上根據(jù)醫(yī)生、服務(wù)項(xiàng)目的不同收取不同的咨詢(xún)費(fèi)用。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心是實(shí)體醫(yī)院，要想講互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目納入醫(yī)院體系的收費(fèi)項(xiàng)目，就必須要有對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目編碼才能進(jìn)行收費(fèi)。因此，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療行為，需要統(tǒng)一定價(jià)，這對(duì)非標(biāo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來(lái)說(shuō)，也是納入醫(yī)保前必須要做的事。

提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診療行為，大多數(shù)人首先想到的是價(jià)格昂貴且非標(biāo)。服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有統(tǒng)一編碼，不在收費(fèi)目錄內(nèi)，也就意味著，無(wú)法進(jìn)入醫(yī)院的收入體系，在收支兩條線的醫(yī)院收費(fèi)體系中，如果沒(méi)有收費(fèi)目錄則無(wú)法由醫(yī)?；鹛峁┫鄳?yīng)的報(bào)銷(xiāo)。

目前在解決定價(jià)問(wèn)題上，江蘇省、貴州省、四川省、銀川市等地都有不同的嘗試。

以江蘇省為例，2018年10月，江蘇省制定了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格進(jìn)行了征求意見(jiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格公示表中顯示，此次江蘇省公布了遠(yuǎn)程會(huì)診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)四大類(lèi)17項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)小項(xiàng)目。

其中，遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目的價(jià)格在200元-600元之間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)診的價(jià)格在10元—50元之間，遠(yuǎn)程診斷的價(jià)格在40元-300元之間，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)由醫(yī)院自主定價(jià)。只取藥不需要新治療方案的病人不收費(fèi)。

江蘇省部分“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格

一直以來(lái)的現(xiàn)狀是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有確定的業(yè)務(wù)模式，物價(jià)部門(mén)無(wú)法核算成本和定價(jià)。即使在一些已有定價(jià)探索的省市，遠(yuǎn)程會(huì)診的價(jià)格也會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參與醫(yī)生級(jí)別定價(jià)不同。如何將各地不同的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行合理的分類(lèi)，并將可以應(yīng)該通過(guò)醫(yī)保基金承擔(dān)的服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)一定價(jià)并納入報(bào)銷(xiāo)體系，還需在充分考慮遠(yuǎn)程服務(wù)項(xiàng)目的成本的前提下合理定價(jià)。

2、異地結(jié)算

醫(yī)院的收入和支出是分開(kāi)的兩條線，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療行為而言，不僅僅是慢性病患者的需求，對(duì)于疑難雜癥需要尋找優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的患者，將存在大多數(shù)異地患者發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療的行為，那么最終就涉及異地結(jié)算。

單從互聯(lián)網(wǎng)的角度看，互聯(lián)網(wǎng)診療具有明顯的跨地域特征，企業(yè)更希望在制定了相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和可納入報(bào)銷(xiāo)范疇的項(xiàng)目外，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保異地結(jié)算方面，有更好的制度設(shè)計(jì)。

由于互聯(lián)網(wǎng)的便利性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大多數(shù)為異地就醫(yī)行為，本地百姓通常還是更傾向?qū)嶓w就診。異地就診產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保異地結(jié)算需要醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，通常由就醫(yī)醫(yī)院記賬，醫(yī)院記賬的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與醫(yī)院結(jié)算，由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)清算。

在這樣的體系下，不僅對(duì)醫(yī)院的結(jié)算體系是一個(gè)考驗(yàn)，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)接醫(yī)保系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，如果要實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，難度也相當(dāng)大。

有了醫(yī)保后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會(huì)是一片坦途嗎？

那么互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為納入醫(yī)保，是不是就像實(shí)體醫(yī)院和實(shí)體診所一樣，能夠直接帶來(lái)更多患者，增加營(yíng)收呢？

對(duì)于大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)來(lái)說(shuō)，納入醫(yī)保的消息是一項(xiàng)重大利好。但前述相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，單純從醫(yī)院的角度，并不一定。如果是同一法人統(tǒng)一結(jié)算的情況下，互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保，大體就相當(dāng)于一個(gè)新增科室的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有了明確的標(biāo)準(zhǔn)。

大量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)選擇自建或與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作獲得象征合規(guī)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照，到最后如果沒(méi)有轉(zhuǎn)化為患者處方，一來(lái)是診療行為并沒(méi)有完成，二來(lái)是患者體驗(yàn)很難滿(mǎn)足，最終也無(wú)法形成盈利上的轉(zhuǎn)化。

因此，業(yè)內(nèi)人士猜想，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)醫(yī)保的終極目標(biāo)可能指向的是處方外流。

從目前的體系來(lái)看，承接處方外流的對(duì)象是處方共享平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)需要打通醫(yī)院信息系統(tǒng)（HlS系統(tǒng)）與藥店管理系統(tǒng)（ERP系統(tǒng)），形成以醫(yī)院為核心，各政府部門(mén)以及藥店共同建設(shè)的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方、醫(yī)保結(jié)算和藥品零售互聯(lián)互通的完整體系?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)最終將成為上連醫(yī)院、下連藥企的連接方。

4+7帶量采購(gòu)的背景下，給藥企的空間已經(jīng)急劇縮減，對(duì)于醫(yī)院而言，以藥養(yǎng)醫(yī)的時(shí)代正在過(guò)去，藥店更多地成為成本部門(mén)，將購(gòu)藥空間放在院外，對(duì)于醫(yī)院而言可以降低藥占比，企業(yè)也可以省去藥品進(jìn)院的成本環(huán)節(jié)，使患者更便利地購(gòu)藥。

進(jìn)行線上診療后，使用醫(yī)?？ㄖЦ?、結(jié)算，類(lèi)似的處方外流在國(guó)內(nèi)廣東、浙江等地已有實(shí)踐。這也是真正實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打通C端客戶(hù)、醫(yī)院與藥企的目的。

另外，在實(shí)際操作方面，譚萬(wàn)能表示，從目前各省出臺(tái)的配套文件看，互聯(lián)網(wǎng)診療的定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)，很有可能參照部分省份的做法，比如“對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，屬基本醫(yī)療服務(wù)的，按基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行，并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍；對(duì)競(jìng)爭(zhēng)較充分、個(gè)性化需求較強(qiáng)的項(xiàng)目，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。”同時(shí)，也不排除會(huì)引入諸如DRGs等體系。

因此，在實(shí)際細(xì)則出臺(tái)前，企業(yè)方更多的還是需要在信息互通和監(jiān)管合規(guī)性方面做相關(guān)的準(zhǔn)備工作，一切都將在9月揭曉答案。

總的來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保，可能是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在眾多波折中邁過(guò)的又一座大山，但山后并不意味著坦途，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)在應(yīng)在與政府、醫(yī)院的對(duì)接中，適應(yīng)自身角色的變化。好在從蠻荒到有序，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的市場(chǎng)正在慢慢好起來(lái)。

用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改造醫(yī)療行業(yè)，時(shí)至今日仍然走得比較緩慢。其根本原因在于，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，看病是人命關(guān)天的事，這造就了醫(yī)療一直一來(lái)形成的信任模式，而這種信任是基于線下的直接接觸。這就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一直沒(méi)有切入診療核心的原因，即便是醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)敞開(kāi)了大門(mén)，首診和處方權(quán)仍然被緊緊攥住。

在這里，引用一位很有智慧的公眾號(hào)作者發(fā)表在2016年的一句話(huà)，同樣也適用于現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療——“這個(gè)行業(yè)太慢了。以至于在興起五年之后，大多數(shù)人都失去了耐心，開(kāi)始急不可耐的唱衰。我沒(méi)有什么好辦法去改變這種唱衰的心態(tài)，只能不斷的去尋找和觀察這個(gè)行業(yè)里新的金礦和走向。好在，大多數(shù)時(shí)候當(dāng)我看向未來(lái)時(shí)，還是能夠充滿(mǎn)樂(lè)觀。”

當(dāng)醫(yī)保配套在9月塵埃落定后，春風(fēng)是否能如過(guò)往的所有利好一樣“又綠”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，這次我們希望能政策帶來(lái)一些實(shí)際的數(shù)據(jù)成果。