DRGs在中國實(shí)踐已有30年，各種版本爭論良久，它們的方法論到底有何不同？

DRGs解決患者看病醫(yī)保如何付錢的問題。

DRGs也解決如何評(píng)估醫(yī)院管理和醫(yī)生績效的問題。

同類診療劃分到一個(gè)分組，一個(gè)分組制定一個(gè)支付“一口價(jià)”，這就是傳統(tǒng)DRGs的基本方法論。

實(shí)施傳統(tǒng)DRGs的難點(diǎn)恰恰在于：第一，如何正確合理地分組？第二，如何制定合理的“一口價(jià)”？

因此，中國DRGs版本為數(shù)眾多且長期無法統(tǒng)一。

大數(shù)據(jù)DRGs干脆不要分組器，當(dāng)患者到醫(yī)院看病，可以通過相似的患者群數(shù)據(jù)，為他自動(dòng)匹配合理的治療費(fèi)用。

這個(gè)方法與網(wǎng)易云音樂為用戶推薦音樂的方法幾乎一模一樣。

2019年9月10日，馬云宣布退休了。

在這之前4天，網(wǎng)易云音樂獲阿里巴巴、云鋒基金等共計(jì)7億美元融資，估值70億美元左右。這是公開報(bào)道中馬云退休前阿里巴巴最新的一筆投資。

網(wǎng)易云音樂的產(chǎn)品邏輯，是根據(jù)用戶聽歌產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，與其他用戶行為做匹配，找出行為最為相似的那群用戶，然后依據(jù)這群用戶的聽歌記錄，做定制化的推薦。

這個(gè)邏輯，與中國醫(yī)保支付機(jī)制DRGs的最新一種方法論——“大數(shù)據(jù)按病種分值”異曲同工。

一個(gè)患者到醫(yī)院看病，醫(yī)保該為他付多少錢，才能讓他獲得有效而合理的醫(yī)療服務(wù)？既不會(huì)過度診療，也不會(huì)敷衍了事。

“大數(shù)據(jù)病種分值”的方法是依據(jù)疾病診斷、治療操作及個(gè)人特征等數(shù)據(jù)，找到相似的患者，根據(jù)他們的平均花費(fèi)，為這個(gè)患者計(jì)算治療費(fèi)用。這個(gè)方法，也被通俗地稱之為大數(shù)據(jù)DRGs。

DRGs的方法論，與關(guān)乎每一個(gè)人的醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理息息相關(guān)。做好了，醫(yī)保基金的使用效率就能得到提高，而看病貴的問題也能在一定程度上得到解決。

中國的DRGs研究始于1988年，在2018年國家醫(yī)保局成立，成為當(dāng)仁不讓的主力推手之時(shí)，已歷經(jīng)30個(gè)年頭。

30年中，DRGs既發(fā)源于醫(yī)院自發(fā)的績效管理，也蘊(yùn)含著醫(yī)?？刭M(fèi)的實(shí)際需求；既有引進(jìn)國外分組器進(jìn)行本土化改造的嘗試，又有自主研發(fā)分組器的實(shí)踐。

伴隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，醫(yī)療大數(shù)據(jù)、機(jī)器學(xué)習(xí)等智能手段，已被利用到DRGs的改革實(shí)踐中，成為一股新興的力量。

八點(diǎn)健聞此前的報(bào)道《中國DRGs的前世今生：一項(xiàng)舶來的醫(yī)保支付機(jī)制如何本土化》已從時(shí)間維度，對(duì)從中央到地方的DRGs政策與實(shí)踐進(jìn)行了清晰地梳理與總結(jié)。

本文嘗試從方法論的角度，說明各類DRGs之間的不同之處，尤其聚焦于大數(shù)據(jù)病種分值方法論上的創(chuàng)新，以便溯源追本，知往開來。

DRGs——醫(yī)保支付的“中庸之道”

簡單理解，DRGs（Diagnosis-Related Groups）解決的是患者看病醫(yī)保如何付錢的問題，要在“按項(xiàng)目收費(fèi)”與“按人頭收費(fèi)”這兩個(gè)極端之間，選擇一條“中庸之道”。

若完全按照項(xiàng)目收費(fèi)，會(huì)存在過度診療，例如重復(fù)入院、多開藥物多做檢查、刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價(jià)藥物等問題。

若完全按照人頭付費(fèi)，則會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時(shí)間相對(duì)較短的患者，推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”，最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。

DRGs的出發(fā)點(diǎn)是基于這樣一個(gè)概念：患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)，與醫(yī)院的特性無關(guān)，如病床規(guī)模，是否是?？漆t(yī)院等。

治療每個(gè)患者都要消耗一定的資源，而每個(gè)患者因其年齡、性別、主要和次要診斷，以及入院時(shí)的狀況等因素的不同而消耗不同的資源，醫(yī)保部門通過計(jì)算患者消耗資源的總量，制定撥付醫(yī)院的費(fèi)用。

現(xiàn)實(shí)情況中，由于個(gè)體差異很大，不可能制定“一人一價(jià)”。這就需要采用某種方法，將預(yù)計(jì)消耗診療資源相似的人群劃分為一個(gè)組別，針對(duì)每個(gè)組別制定單一支付標(biāo)準(zhǔn)（俗稱“一口價(jià)”），向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

比如說，同樣一個(gè)治療關(guān)節(jié)炎的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，在上海不同的醫(yī)院，治療費(fèi)用從5萬多元到9萬多元都有，最高和最低相差1.74倍。制定“一口價(jià)”，可以引導(dǎo)遏制不合理的醫(yī)療行為，使醫(yī)院管理更加科學(xué)化。

從上述描述可以看出，實(shí)施DRGs的關(guān)鍵點(diǎn)有兩個(gè)：第一，如何正確合理地分組？第二，如何制定合理的“一口價(jià)”？這兩個(gè)問題也緊密相關(guān)，分組的合理性能夠極大提升“一口價(jià)”制定的準(zhǔn)確性。

那些DRGs的先行者們

DRGs分組的基本理念是依據(jù)患者疾病類型、治療方式和個(gè)體特征的不同而區(qū)分不同的組別。可以分三個(gè)步驟來實(shí)現(xiàn)：

第一步，將大部分病例劃分入不同的“疾病大類(MDC)”。澳大利亞AR-DRGs分為23個(gè)疾病大類，美國AP-DRGs和我國的CN-DRGs均分為26個(gè)疾病大類。

第二步，將同類MDC依據(jù)治療“操作”方式不同，再細(xì)分為基干DRGs。

第三步，同類疾病、同類治療，再按病人個(gè)體特征不同，如病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)等，將基干DRGs再度細(xì)分。

舉例來說，“胸部食管惡性腫瘤”與“血管性心臟病”即屬于不同的疾病大類（MDC），首先就分入不同組別。

然后，針對(duì)“胸部食管惡性腫瘤”有不同的治療手段，所以“胸部食管惡性腫瘤+保守治療”、“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)”、“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)+空腸造口術(shù)”將成為不同的基干DRGs。

最后，針對(duì)同樣被分入“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)”這一組別的患者，依據(jù)其年齡、性別等個(gè)人特征再度細(xì)分，比如細(xì)分為“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)+男”“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)+男+40-50歲”等不同組別。

上述舉例只是為了解釋說明DRGs三步分組的一般流程，實(shí)際操作過程中，情況要復(fù)雜得多。

由于病例數(shù)量和類型眾多，DRGs的分類過程需要借助計(jì)算機(jī)來完成，這就需要對(duì)上述三個(gè)步驟逐一編碼。不同DRGs的主要區(qū)別就體現(xiàn)在分組的細(xì)節(jié)和編碼系統(tǒng)的設(shè)計(jì)上面。

比如，上海申康在借鑒澳大利亞AR-DRGs的分類方法時(shí)發(fā)現(xiàn)，在腎疾患內(nèi)科治療組，AR-DRGs分為L61腎衰竭、L62腫瘤、L63感染、L64結(jié)石、L67其他。

而按照《腎臟內(nèi)科國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求，腎臟內(nèi)科主要病種為原發(fā)性腎小球疾病、間質(zhì)性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、血管炎腎損害、淀粉樣變腎病等。如果上述腎病導(dǎo)致腎衰竭，則腎衰竭體現(xiàn)在病案首頁的其他診斷中，而非主要診斷，導(dǎo)致腎疾病患者基本都在L67中。所以申康在實(shí)踐過程中，以AR-DRGs為基礎(chǔ)，推出了申康版DRGs。

在編碼系統(tǒng)方面，美國的AP-DRGs使用ICD-9診斷和操作編碼，澳大利亞的AR-DRGs使用ICD-10。而“師承”AP-DRGs和AR-DRGs的北京版DRGs的診斷編碼采用ICD-10，但操作編碼用ICD-9。

此外，雖然DRGs使用ICD編碼作為基礎(chǔ)，但在實(shí)際應(yīng)用過程中，還會(huì)對(duì)依據(jù)各地實(shí)際構(gòu)建本地的ICD版本，例如美國的ICD-CM、澳大利亞的ICD-AM、北京的ICD-BM等。

2015年，國家衛(wèi)計(jì)委的醫(yī)政醫(yī)管局，成立了國家DRGs質(zhì)控中心，在北京版DRGs的基礎(chǔ)上發(fā)布了CN（Chinese）-DRGs模式，并在全國15個(gè)試點(diǎn)城市推行。

2017年，國家衛(wèi)計(jì)委下屬的衛(wèi)生發(fā)展研究中心，又推出了以“收付費(fèi)改革”為中心的“C（China）-DRGs”模式。

分組的細(xì)節(jié)不同以及編碼系統(tǒng)的不同，再加上各地實(shí)踐過程中會(huì)依據(jù)各地不同情況，刪減、修改、變更現(xiàn)有分組，導(dǎo)致了中國DRGs為數(shù)眾多且無法統(tǒng)一。

這么多版本、這么多術(shù)語，有沒有看得很暈？沒關(guān)系，因?yàn)榈较乱还?jié)，就可以把這分組這件事忘記了。

不設(shè)分組器的大數(shù)據(jù)病種分值

中國DRGs的先行者引入國外標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有些內(nèi)生性的問題無法解決。

第一，各種分組設(shè)定，是先有分組模型，再去對(duì)照現(xiàn)實(shí)，所以會(huì)與現(xiàn)實(shí)存在偏差。有些疾病及診療方式，可能就不在現(xiàn)有的分組器中。

此外，中國經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療水平發(fā)展不均，導(dǎo)致各地區(qū)診療路徑不一。例如，上海治療骨折的路徑是西式的，會(huì)通過手術(shù)的方式用鋼板固定；但在西部偏遠(yuǎn)地區(qū)，外科醫(yī)生會(huì)用木棍綁在傷腿上的方式進(jìn)行。兩種治療手段的花費(fèi)相差甚遠(yuǎn)，患者恢復(fù)時(shí)間也不一樣，感受更是迥異。

因此，上海試行的DRGs在運(yùn)用到西部地區(qū)時(shí)，還要進(jìn)一步調(diào)整。但由于分組器是人為設(shè)定的，所以在做適應(yīng)性改造時(shí)，還需要人工介入調(diào)整，所需時(shí)間長，成本較高。

第二，任何政策的出臺(tái)都存在著管理者與政策參與者之間的博弈。一旦參與主體熟知政策規(guī)則，其最優(yōu)化行為的理性選擇會(huì)對(duì)政策的長期適用性造成影響。

例如，八點(diǎn)健聞在調(diào)研各地實(shí)施DRGs的過程中發(fā)現(xiàn)，面對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的抵制，出于防范醫(yī)生鉆空子的目的，大部分醫(yī)保試點(diǎn)地區(qū)的DRGs分組器不向醫(yī)生公開。

然而，此舉并不有效。2018年，國家醫(yī)保局曾組織專家去醫(yī)院調(diào)研DRGs。一些醫(yī)生坦言，DRGs的分組規(guī)則即使不開放，經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)際報(bào)銷情況，醫(yī)生們大致也能推算出來。這就可能發(fā)生“病人被分入一個(gè)比其應(yīng)分入的DRG組復(fù)雜程度更高的組，使醫(yī)院獲得更高的支付”。

大數(shù)據(jù)應(yīng)用技術(shù)發(fā)展到今天，對(duì)于上述兩個(gè)問題都已有了較為成熟的解決方案。

試想，你手機(jī)上的音樂類App，會(huì)依據(jù)你的喜好為你推薦你喜愛的歌曲；購物類的App會(huì)為你推薦你可能喜歡的商品。背后的機(jī)理就在于，這些App會(huì)根據(jù)你的聽歌或者購物行為產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，與其他用戶行為做匹配，找出與你行為最為相似的那群用戶，然后依據(jù)這群用戶的聽歌或消費(fèi)記錄，向你做定制化的推薦。當(dāng)然，“找相似”的這個(gè)過程，還需要運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法。

這個(gè)場(chǎng)景是不是看著有些眼熟？——DRGs的核心不就是希望在任意一個(gè)患者進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，就能依據(jù)疾病診斷、治療操作及個(gè)人特征數(shù)據(jù)，找到與他相似的患者，根據(jù)這群患者治療的平均花費(fèi)，為這個(gè)患者計(jì)算應(yīng)該預(yù)付的治療費(fèi)用嗎？

所以大數(shù)據(jù)病種分值干脆不要分組器，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)分組。

首先，將醫(yī)院病案首頁中統(tǒng)一的編碼統(tǒng)統(tǒng)輸入系統(tǒng)，窮舉“疾病診斷+治療方式”的排列組合，形成了1000多個(gè)疾病診斷組和3000個(gè)左右的治療方式目錄組。然后利用前文所描述的“找相似”的方法，最終形成一萬多個(gè)具有相似特征、可以用來制定“一口價(jià)”的組別。

這樣一來，就較好地解決了上述兩個(gè)問題：因?yàn)閿?shù)據(jù)來源于全量的病例數(shù)據(jù)，所以不存在沒有被錄入的疾病及診療方式；又因?yàn)榉纸M是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，即使醫(yī)生的預(yù)期發(fā)生了改變，動(dòng)態(tài)分組也能察覺到預(yù)期的變化而調(diào)整分組（假設(shè)你之前愛聽華語歌曲，有一段時(shí)間喜歡聽英語歌曲，你的個(gè)性化推薦目錄也會(huì)出現(xiàn)調(diào)整，英語歌曲的推薦會(huì)變多）。

DRGs定價(jià)制度

說完分組說定價(jià)，簡單說來DRGs定價(jià)制度大致有兩個(gè)思路：

第一，形成疾病分組后，利用過去3-5年次均費(fèi)用的結(jié)果制定定額標(biāo)準(zhǔn)。這種定價(jià)方式簡單易行，但由于定價(jià)“一刀切”，且缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整，一般而言，多用于首次DRGs定價(jià)。

第二，理想情況下，在考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)醫(yī)療發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，進(jìn)行病種的成本核算確定基本費(fèi)率，并通過確定各DRG組的相對(duì)權(quán)重來最終確定每組的總費(fèi)用。

考慮到目前我國部分藥品與醫(yī)療器械價(jià)格虛高，且許多勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)過低，尚沒有一套較成熟完善的成本核算分析，所以很難界定每個(gè)DRG組的費(fèi)用。

但已有一些嘗試解決的方法，如前文所述的C-DRGs，即通過在31個(gè)省市設(shè)立全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與成本監(jiān)測(cè)研究平臺(tái)，采集了大量的各地上報(bào)數(shù)據(jù)作為價(jià)格與成本的研究依據(jù)。

此外，大數(shù)據(jù)DRGs由于收集了全量的數(shù)據(jù)，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映每組治療費(fèi)用的變化。雖然初期用于定價(jià)的數(shù)據(jù)精準(zhǔn)度不夠，但隨著DRGs改革的不斷推進(jìn)，分組定價(jià)也會(huì)越來越趨近于真實(shí)費(fèi)用。

DRGs效果評(píng)估

雖然中國的DRGs實(shí)踐已有30年，但在全國范圍內(nèi)，“起了個(gè)大早”的DRGs改革卻“趕了個(gè)晚集”，巨大的區(qū)域差別、復(fù)雜的機(jī)制設(shè)計(jì)與參與各方的明顯博弈，一度令其舉步維艱。

C-DRGs、CN-DRGs、申康版DRGs，甚至還有云南玉溪、祿豐、廣西柳州等地版本的DRGs都正在試點(diǎn)當(dāng)中，尚未收到全面的效果對(duì)比數(shù)據(jù)。但存在一些指標(biāo)，可以用來衡量DRGs分組的有效性。

入組率。即某地區(qū)或某醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)成功分組的例數(shù)。入組率越高，醫(yī)保支付能覆蓋的范圍越廣。

組內(nèi)變異系數(shù)（CV）。即用該組醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)差除以該組醫(yī)療費(fèi)用的平均數(shù)，用來衡量組內(nèi)醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性。CV值越小，支付的穩(wěn)定性越好，越接近均值，風(fēng)險(xiǎn)越小。

例如，用兩種計(jì)算方式得到的某個(gè)分組組內(nèi)平均費(fèi)用都是9萬元，但方式一的分組中實(shí)際個(gè)體構(gòu)成為12萬元、9萬元、6萬元；方式二分組中實(shí)際個(gè)體構(gòu)成為10萬元、9萬元、8萬元。方式二的CV值明顯要更低，支付的風(fēng)險(xiǎn)更小。如果費(fèi)用是6萬元和12萬元，醫(yī)保都按照9萬元去付，對(duì)兩者都不合適。

預(yù)付費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用的偏差比對(duì)。在DRGs試行一段時(shí)間后，可以計(jì)算每個(gè)組別預(yù)付費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用差值的絕對(duì)值，然后對(duì)絕對(duì)值求和，該值越小越好。

DRGs中存在一個(gè)“不可能三角”，即分組少、入組率高、組內(nèi)變異系數(shù)低，這三個(gè)目的不可能同時(shí)達(dá)到。分組越細(xì)，自然入組率會(huì)提高，組內(nèi)變異系數(shù)會(huì)降低，但分組則會(huì)大大增加；若分組少，入組率高，則必然組內(nèi)的個(gè)體差異會(huì)增大，給醫(yī)保支付帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。

“DRGs不會(huì)不經(jīng)過紛爭就形成標(biāo)準(zhǔn)，一定是有實(shí)踐、有教訓(xùn)、有成本后才能形成規(guī)范。目前，DRGs的發(fā)展是在把潛規(guī)則變成規(guī)則的過程中。在規(guī)劃中政府能做的是，形成方向性引導(dǎo)和政策配套支持，而不是政府先出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)。而大數(shù)據(jù)DRGs的特點(diǎn)就是，只要數(shù)據(jù)量夠大，就能很快形成規(guī)則。”上海市決策咨詢委員會(huì)委員許速如是說。