10月12日下午,“世界安寧日:中國(guó)首屆劇場(chǎng)式演講暨藝術(shù)活動(dòng)”在上海市舉行。安寧療護(hù)再次引起社會(huì)關(guān)注。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),全球每年有2000萬(wàn)人需要生命末期的安寧療護(hù),但有90%的人得不到妥善的照顧,在不必要的痛苦與窘迫中離去,大多數(shù)人在生命即將結(jié)束時(shí)經(jīng)受他們不想要或不愿意的照顧和治療。

所謂安寧療護(hù),是指對(duì)臨終病人進(jìn)行姑息性照護(hù),并非一種治愈療法,而是以照料為中心,專注于在患者將要逝世前的幾個(gè)星期甚至幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi),減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理,有助于改善患者臨終生活質(zhì)量、幫助病人正視死亡、維護(hù)生命尊嚴(yán)。

近年來(lái),我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)獲得了長(zhǎng)足發(fā)展,但背后隱藏的問(wèn)題同樣不容忽視。　

呵護(hù)患者生命尊嚴(yán)

轉(zhuǎn)變思想至為關(guān)鍵

“安寧療護(hù)是社會(huì)文明發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物,通常指由醫(yī)生、護(hù)士、心理師、社工和義工等多方人員組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)無(wú)救治希望、存活期限不超過(guò)3至6個(gè)月的臨終患者提供特殊的緩和醫(yī)療服務(wù),也包括對(duì)臨終者家屬提供身心慰藉和支持。因此,安寧療護(hù)需要國(guó)家制定相應(yīng)的政策和標(biāo)準(zhǔn),以更好應(yīng)對(duì)人口老齡化的問(wèn)題。”北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)副教授鄧勇說(shuō)。

近年來(lái),各省市陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策。

2015年,山東省青島市發(fā)布《關(guān)于大力發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)的意見(jiàn)》,明確提出安寧療護(hù)服務(wù)要讓臨終患者“體面而有尊嚴(yán)”。

2017年3月,北京市遴選出15家醫(yī)院開展臨終關(guān)懷試點(diǎn)工作。同年10月,第一批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)在北京市海淀區(qū)等5個(gè)市(區(qū))啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)一年半的工作,第一批試點(diǎn)工作取得進(jìn)展,構(gòu)建了市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)(街道)多層次服務(wù)體系,形成醫(yī)院、社區(qū)、居家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和遠(yuǎn)程服務(wù)5種模式,制度體系基本形成。

部分省份參照啟動(dòng)省級(jí)試點(diǎn),全國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。

近日,《法制日?qǐng)?bào)》記者聯(lián)系了一家開展臨終關(guān)懷的醫(yī)院采訪,相關(guān)工作人員說(shuō),醫(yī)生都很忙沒(méi)有時(shí)間接受采訪。隨后,《法制日?qǐng)?bào)》記者又聯(lián)系了一家開展臨終關(guān)懷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,對(duì)方也拒絕接受采訪。

馬銘(化名)曾在北京兩家安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)從事過(guò)志愿服務(wù)工作。他告訴《法制日?qǐng)?bào)》記者:“安寧療護(hù)服務(wù)一方面是醫(yī)療上的療護(hù),另一方面是心理上、精神上的療護(hù)。安寧療護(hù)在治療上雖然沒(méi)有三甲醫(yī)院那么高的要求,但也有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。比如在精神療護(hù)方面,護(hù)士每天都會(huì)照看那些老人,下午帶老人出去遛彎、做活動(dòng),還會(huì)有志愿者定期給老人表演唱歌、跳舞之類的節(jié)目。”

馬銘了解到,有的老人家屬在外地工作,可能幾個(gè)月才來(lái)一次。甚至,有的老人家屬直接把老人們遺棄在那里,不聞不問(wèn)。馬銘曾遇到過(guò)一位老人,原來(lái)?yè)?dān)任過(guò)某公司高管,職務(wù)比較高,但和子女關(guān)系不好,如今子女要和他斷絕關(guān)系,就把他一個(gè)人丟在醫(yī)院里。

“對(duì)于老人來(lái)說(shuō),陪伴非常重要。”馬銘說(shuō)。

據(jù)馬銘介紹,現(xiàn)實(shí)中,公眾對(duì)安寧療護(hù)事業(yè)的關(guān)注度并不高,一些患者及家屬對(duì)安寧療護(hù)缺少深入了解,認(rèn)為這是一種消極等待的治療手段。并且,由于存在傳統(tǒng)觀念壁壘,還有些人抵觸安寧療護(hù)。因此,安寧療護(hù)的社會(huì)接受度亟待提高。

鄧勇認(rèn)為,安寧療護(hù)最能體現(xiàn)護(hù)理學(xué)中以人為本的服務(wù)理念,是對(duì)臨終者整體性的照料,包含生理和心理上的服務(wù)實(shí)踐,旨在減輕臨終者的病痛和心理不適,提高臨終者生命晚期的生活質(zhì)量,為生命晚期病人創(chuàng)造良好的生命體驗(yàn)。

“在中國(guó)傳統(tǒng)歷史文化中,‘孝道’源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。因此國(guó)人都秉持‘盡孝’理念,尤為忌諱‘死亡’‘臨終’等字眼。安寧療護(hù)被視為‘棄老不顧,任其等死’,在一定程度上束縛和影響了安寧療護(hù)事業(yè)的全面發(fā)展。”鄧勇說(shuō)。

鄧勇對(duì)《法制日?qǐng)?bào)》記者說(shuō):“安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展需要一個(gè)過(guò)程?，F(xiàn)代醫(yī)療價(jià)值模式的轉(zhuǎn)變促使社會(huì)關(guān)注的視角從‘以疾病為中心’轉(zhuǎn)向‘以病人為中心’。傳統(tǒng)醫(yī)療強(qiáng)調(diào)運(yùn)用醫(yī)學(xué)器具對(duì)個(gè)人進(jìn)行機(jī)械救治,現(xiàn)代醫(yī)療則更關(guān)注患者全方位的狀態(tài),并形成了‘生理——心理——社會(huì)——環(huán)境’四位一體的醫(yī)療生態(tài)模式,重點(diǎn)關(guān)注患者的生命價(jià)值和尊嚴(yán)。”

“安寧療護(hù)醫(yī)院的出現(xiàn)和不斷發(fā)展,能大力推進(jìn)老年人安寧療護(hù)事業(yè),為老年人提供精準(zhǔn)有效的安寧療護(hù)服務(wù)。”鄧勇說(shuō)。

缺乏統(tǒng)一政策指導(dǎo)

護(hù)理人才嚴(yán)重短缺

1988年,天津市臨終關(guān)懷研究中心的成立標(biāo)志著我國(guó)第一個(gè)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)誕生。截至2017年6月13日,全國(guó)設(shè)有臨終關(guān)懷科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共2342家,其中三級(jí)醫(yī)院259家,二級(jí)醫(yī)院469家,一級(jí)醫(yī)院469家,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)1145家。

雖然數(shù)量上有了明顯的增長(zhǎng),但安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展目前面臨的一些問(wèn)題仍然不容忽視。

“關(guān)于安寧療護(hù),不同醫(yī)院的接收標(biāo)準(zhǔn)不太一樣。安寧療護(hù)指對(duì)生存時(shí)間有限(6個(gè)月或更少)的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療及護(hù)理,但事實(shí)上不同機(jī)構(gòu)會(huì)有自己的接收標(biāo)準(zhǔn)。”馬銘說(shuō),“有的接受臨終患者,也有的接受生活不能自理的人士,比如癱瘓了要一直躺在床上的人。”

馬銘曾認(rèn)識(shí)一位老人,從十幾歲癱瘓后,到現(xiàn)在近八十歲一直躺在床上。

“目前,各個(gè)醫(yī)院對(duì)于接收對(duì)象并沒(méi)有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于患者而言,有些患者已經(jīng)住了十多年,由于生活不能自理,回家之后生活也無(wú)以為繼。另外還有一些非癌癥晚期患者,經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后病情有所好轉(zhuǎn),但也不愿出院,因?yàn)閾?dān)心病情惡化回來(lái)沒(méi)有床位。”馬銘說(shuō)。

此外,安寧療護(hù)醫(yī)院還缺乏統(tǒng)一規(guī)范的安寧療護(hù)促進(jìn)政策。

安寧療護(hù)醫(yī)院大致分為民營(yíng)醫(yī)院和一般試點(diǎn)醫(yī)院,2017年,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》里確立了這兩類安寧療護(hù)醫(yī)院的統(tǒng)一監(jiān)督和管理辦法,但尚未出臺(tái)后續(xù)的促進(jìn)政策。

鄧勇說(shuō):“安寧療護(hù)實(shí)踐發(fā)展需要政策引領(lǐng)與指導(dǎo)。目前,一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)城市已經(jīng)建立了安寧療護(hù)機(jī)構(gòu),為臨近生命終點(diǎn)的人提供安寧療護(hù)服務(wù),但還缺乏統(tǒng)一政策的指導(dǎo)。‘先試點(diǎn)、后推廣’是經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的一大特色,安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展也是如此。”

今年5月,國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于開展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》,在上海市和北京市西城區(qū)等71個(gè)市(區(qū))啟動(dòng)第二批試點(diǎn)。

“由國(guó)家主導(dǎo)的試點(diǎn)工作使得安寧療護(hù)事業(yè)向前邁出了重要一步。但也應(yīng)該看到,現(xiàn)有的針對(duì)安寧療護(hù)的促進(jìn)政策還不足以緩解安寧療護(hù)需求高漲與供給短缺的矛盾。目前尚未出臺(tái)專門的法律法規(guī)為安寧療護(hù)保駕護(hù)航,也未頒布統(tǒng)一規(guī)范的政策來(lái)具體引導(dǎo)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展。”鄧勇說(shuō)。

護(hù)理人才的稀缺也是一大問(wèn)題。

據(jù)鄧勇介紹,“十三五”期間,我國(guó)60歲及以上老年人口平均每年約增加640萬(wàn),到2020年將達(dá)到2.55億左右,占總?cè)丝诘?7.8%左右。然而在社區(qū)從事慢性病康復(fù)、安寧療護(hù)的護(hù)理人才嚴(yán)重短缺,社區(qū)護(hù)士不到護(hù)士總量的5%。

以某大城市為例,2015年該城市18家安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)共有職工2947人,其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)為990人,注冊(cè)護(hù)士總數(shù)為1031人,醫(yī)護(hù)比為1:1.04,與世界衛(wèi)生組織為中等發(fā)達(dá)國(guó)家制定的醫(yī)護(hù)比為1:2的標(biāo)準(zhǔn)尚有一定距離。

“我國(guó)護(hù)理人員供給數(shù)量不足的同時(shí),護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)也尚待提升?；鶎影矊幆熥o(hù)護(hù)工普遍存在年齡較大、知識(shí)水平、專業(yè)技能不高等問(wèn)題,護(hù)理人才短缺阻礙了安寧療護(hù)長(zhǎng)期發(fā)展。”鄧勇說(shuō)。

積極完善醫(yī)保制度

健全醫(yī)療治理體系

今年“兩會(huì)”期間,全國(guó)人大代表、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)顧晉建議將癌癥早篩和安寧療護(hù)納入醫(yī)保,讓醫(yī)學(xué)更有溫度。

目前,上海市推行的“舒緩療護(hù)”擴(kuò)展了安寧療護(hù)內(nèi)容,并將其全面納入醫(yī)保。山東省青島市發(fā)布《關(guān)于大力發(fā)展安寧療護(hù)事業(yè)的意見(jiàn)》,明確將失能老人安寧療護(hù)納入長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)體系。

在鄧勇看來(lái),隨著安寧療護(hù)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展,納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系很有必要,“盡管安寧療護(hù)服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)或長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定尚待進(jìn)一步明確和規(guī)范,但試點(diǎn)地區(qū)的做法為全國(guó)性相關(guān)政策的出臺(tái)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)”。

北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授王岳也認(rèn)為,有必要將安寧療護(hù)納入醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍,這樣會(huì)給醫(yī)保部門節(jié)約更多的醫(yī)保資金,避免過(guò)度醫(yī)療和無(wú)效醫(yī)療,浪費(fèi)醫(yī)療資源。

“2017年2月,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了3個(gè)關(guān)于安寧療護(hù)的重要文件,分別是《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》。同年9月在全國(guó)選定了五個(gè)首批安寧療護(hù)工作試點(diǎn)。一系列政策法規(guī)的出臺(tái)極大促進(jìn)了安寧療護(hù)發(fā)展。通過(guò)這些年試點(diǎn)工作的實(shí)踐,安寧療護(hù)受到廣大公眾的歡迎和支持,但也存在一些瓶頸需要解決。”王岳說(shuō)。

王岳認(rèn)為,安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)反映出,安寧療護(hù)的健康發(fā)展需要進(jìn)一步完善相關(guān)法律,讓相關(guān)部門進(jìn)一步形成合力,共同推進(jìn)安寧療護(hù)工作。

對(duì)此,王岳與安寧療護(hù)專業(yè)會(huì)的專家們建議在《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》第三節(jié)“基本醫(yī)療服務(wù)”中增加第四十六條“安寧療護(hù)保障制度”,具體立法建議包括:

安寧療護(hù)必要服務(wù)項(xiàng)目均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇,安寧療護(hù)必備藥物均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。

國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本設(shè)立非營(yíng)利性安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)。非營(yíng)利性安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的投資者可以向各級(jí)稅務(wù)部門申請(qǐng)以投資總額等額沖減其應(yīng)繳個(gè)人所得稅或企業(yè)所得稅。非營(yíng)利性安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)立后禁止變更為營(yíng)利性安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)。

各級(jí)學(xué)校應(yīng)以適合學(xué)生的方式開展生命與死亡教育。新聞媒體應(yīng)當(dāng)開展生命與死亡的公益宣傳。開設(shè)有護(hù)理專業(yè)的高等醫(yī)學(xué)院校均應(yīng)開展安寧療護(hù)學(xué)科建設(shè),培養(yǎng)安寧療護(hù)專業(yè)人員。醫(yī)學(xué)高等院校均應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)生開設(shè)安寧療護(hù)必修課程。

國(guó)家建立醫(yī)學(xué)預(yù)囑電子注冊(cè)制度,將公民醫(yī)學(xué)預(yù)囑信息納入國(guó)家全民健康信息化和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)規(guī)劃中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢公民醫(yī)學(xué)預(yù)囑電子注冊(cè)信息,保護(hù)患者自主決定權(quán)和隱私權(quán)。