對比此前三輪談判，此輪國家藥品談判其影響力度，不管是從覆蓋品種、降價幅度還是談判成功率來看，都是史無前例。短短三個月時間，國家醫(yī)保局以高效的工作節(jié)奏，把最新的治療藥物以最低的價格紅利惠及患者。但對比美、德、日等國際市場，或許還有五個問題值得深度思考。

2019年11月28日，恰逢西方的感恩節(jié)，2019年國家醫(yī)保談判目錄正式對外公布。

根據(jù)官方數(shù)據(jù)，此次新增談判品種119個，加上2017年續(xù)談31個品種，合計150個品種。最終談判成功97個，全部納入目錄乙類范圍。其中119個新增藥品中，70個談判成功，價格平均降幅60.7%；31個續(xù)談品種里，27個成功，平均降幅26.4%?？傮w談判成功率達64.7%。更重要的是12個“國產(chǎn)”“重大”“創(chuàng)新藥品”談成8個。

對比前3輪談判，此輪國家藥品談判，其影響力度不論從覆蓋品種、降價幅度還是談判成功率都是史無前例。2016年國家衛(wèi)健委主導(dǎo)3個品種談判降幅50%左右，2017年36個品種平均降幅44%，2018年17個抗癌藥品平均降幅56.7%。此輪談判平均降幅達60.7%，凸顯國家醫(yī)保局再次加足降價馬力。

毫無疑問，國家醫(yī)保局已經(jīng)加快全方位布局，并發(fā)揮其超級醫(yī)保戰(zhàn)略購買者的作用，談判降價將是創(chuàng)新藥進入國家醫(yī)保目錄的唯一途徑。從國際實踐來看，在以政府為主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險體制（Single Payer System），如多數(shù)歐洲國家，也基本采用政府藥品談判的模式。美國以Trump領(lǐng)導(dǎo)的本屆聯(lián)邦政府，在2016年面對藥品費用不斷上漲的趨勢，也在考慮取消于2003年規(guī)定的聯(lián)邦政府不能參與與藥企直接談判價格的規(guī)定 （MedicareModernization Act of 2003）。

早在談判前期（8月底），國家醫(yī)保局在與企業(yè)溝通會上就提出，由于此次談判品種多，國家醫(yī)?；饓毫Υ?，因此不保證成功率。從本輪談判結(jié)果來看，近40%藥品沒有談成。

對于這些藥品，由于前期沒有公布完整的參加談判藥品的名單，目前還沒有公開信息。除了企業(yè)各自原因，無法降價接受醫(yī)保意愿價應(yīng)該是最主要原因。這幾天關(guān)于談判藥品的降幅和價格，各類醫(yī)藥媒體的描述語言生動形象，有的是“攔腰斬，有的“砍到小腿，腳脖兒”，“白菜價”“全球創(chuàng)最新低”“平民價”等。其中最能體現(xiàn)醫(yī)保談判工作富有成效的降幅是：丙肝藥品平均降幅85%，腫瘤、糖尿病等平均降幅65%，97個談判成功藥品的平均降幅60.7%。據(jù)部分媒體消息，本輪談判降價幅度對絕大數(shù)企業(yè)而言都是一個艱難的決策！感覺國家談判類似學(xué)生參加入學(xué)考試，如果只有60%的學(xué)生及格，其他都不及格被淘汰，隨之問題是：是否考試標(biāo)準(zhǔn)定得太苛刻，或總體學(xué)生水平太低？

圍繞著4次談判積累的經(jīng)驗，和今后逐步完善藥品談判制度，結(jié)合國際經(jīng)驗，本文分享5點初步感想，包括不同觀點。

第一關(guān)于醫(yī)保兼顧可及性和創(chuàng)新平衡

多年來讓世界各國政府在制訂藥品價格政策時左右為難的，是如何兼顧可及性和醫(yī)藥創(chuàng)新之間的平衡。

合理價格應(yīng)該是確保提高患者可及性，支持行業(yè)持續(xù)創(chuàng)新，和兼顧醫(yī)保基金的安全的基礎(chǔ)上多贏的平衡。多數(shù)國家醫(yī)保經(jīng)驗證明，凡是價格控制嚴(yán)格的國家，企業(yè)開展藥品研發(fā)的驅(qū)動力和創(chuàng)新性會大大受到影響，這是一個不可繞過的Tradeoff。

以美國、德國和日本藥品政策發(fā)展歷史為例，三者是對全球自主研發(fā)創(chuàng)新藥貢獻率最大的國家，其藥品研發(fā)的快速發(fā)展和政府一系列以研發(fā)為導(dǎo)向的政策措施密不可分。例如美國，其價格政策允許企業(yè)自主定價，鼓勵創(chuàng)新藥企實現(xiàn)合理定價和合理回報，并且在早期階段，限制聯(lián)邦政府直接與藥企對政府醫(yī)保藥品進行價格談判。日本和德國則通過對創(chuàng)新藥給予更優(yōu)惠的加價政策，并鼓勵本土創(chuàng)新，多個日本和德國國產(chǎn)藥企才得以成為世界醫(yī)藥巨頭（如武田，拜耳和默克等）。根據(jù)美國官方歷史數(shù)據(jù) （USITC），1975-1994期間，美國對全球新藥的貢獻度為45%，德國和日本也在15%-20%之間。1999年， 其中80%的全球藥品銷售主要來自美國研發(fā)的15個新藥。

而反觀大部分歐洲國家，相對國家政府主導(dǎo)的全民醫(yī)療保險制度，由于強大的政府談判能力和降價力度，這些國家對全球新藥貢獻度和本國醫(yī)藥研發(fā)發(fā)展遠遠低于美國、日本等醫(yī)藥創(chuàng)新大國。

回顧以上信息，僅僅想表達由于各國不同的價格管理和政策導(dǎo)向，企業(yè)創(chuàng)新和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的反應(yīng)是完全不同的，在這個問題上，沒有完全的對和錯，而是取決于每個政府在不同階段面對的挑戰(zhàn)。

對我國而言，在解決患者可及性和醫(yī)療保障問題的同時，如果把醫(yī)保政策作為鼓勵我國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展壯大、提高產(chǎn)業(yè)競爭力的系列支持政策的重要一部分，在醫(yī)?；鹳Y源配置上，處理好有限的醫(yī)?；鹗蔷劢褂诙唐诘?ldquo;砍價省錢”上，還是給予合理價格空間“鼓勵研發(fā)”上關(guān)系十分重要 （“Saving money VS Saving life”？）。

記得兩年前，國家醫(yī)保局陳金甫局長在談醫(yī)保戰(zhàn)略性購買時提到：“質(zhì)量尊重和技術(shù)敬畏背后是價值導(dǎo)向和創(chuàng)新驅(qū)動，醫(yī)保購買不僅是當(dāng)下的值與不值，而是未來中國醫(yī)療的強與不強”。其旗幟鮮明強調(diào)更高質(zhì)量和具有價值的醫(yī)保購買目標(biāo)。因此如何合理規(guī)劃降幅，對持續(xù)創(chuàng)新驅(qū)動的實際產(chǎn)生影響將是長遠的。

第二關(guān)于醫(yī)保期望的降價幅度

醫(yī)保談判是創(chuàng)新藥成功實現(xiàn)市場準(zhǔn)入的重要環(huán)節(jié)，但企業(yè)認(rèn)為的合理價格，有時往往不是政府愿意支付的價格。因此，最后價格達成和其合理性需慎重評估，如任何一方覺得不合理，談判就當(dāng)場失敗。

談判所體現(xiàn)的應(yīng)是雙方誠信和公平相待的原則。根據(jù)前兩輪的談判藥品落地經(jīng)驗，即使有些藥品談判成功，也不意味著談判藥品最終在市場上的成功。后續(xù)的諸多市場準(zhǔn)入和商業(yè)推廣問題，如地方報銷比例、藥品招標(biāo)、醫(yī)院準(zhǔn)入等，才是能確定談判價格是否真正實現(xiàn)“以價換量”、維持合理利潤增長的重要因素。另外，過低談判價格也會導(dǎo)致有些企業(yè)降低對剛上市的新藥開展專業(yè)學(xué)術(shù)推廣活動的力度，極端情況下甚至出現(xiàn)進入醫(yī)保后因為成本問題而影響到藥品供應(yīng)能力。

另外，醫(yī)保談判降幅作為國家醫(yī)保談判成效，其衡量導(dǎo)向有可能引導(dǎo)企業(yè)在創(chuàng)新藥上市初期就定高價，為今后降價留下足夠空間。如果醫(yī)保報銷周期等待時間較長，就意味患者需要在企業(yè)自主定價較高價格下100%自費就醫(yī)，也有可能促使商業(yè)保險就高定價。

記得多年前，醫(yī)藥行業(yè)討論仿制藥與原研藥的價差問題時，就提到造成價差部分原因是仿制藥的質(zhì)量參差不齊問題導(dǎo)致，也有部分原因是外資企業(yè)由于擔(dān)心我國市場準(zhǔn)入的過長等待時間（藥品臨床試驗和注冊審批和醫(yī)保目錄更新平均比國際市場晚到7-8年，）和地方招標(biāo)降價的趨勢而定高初始價。由于政策不透明和不確定性，而造成藥品初期廠家定價較高現(xiàn)象，在我國是較為普遍的。每次國家醫(yī)保談判降價幅度都引發(fā)熱點討論，導(dǎo)致社會期望60-80%是正常降幅，也自然成為醫(yī)保談判的降幅目標(biāo)，個別創(chuàng)新藥甚至達到95%的極端降幅。相反在美國，由政府主導(dǎo)的相關(guān)醫(yī)療保險，如Medicare, Medicaid and VA 等，如果政府啟動藥品談判，創(chuàng)新藥在自費價格平均的降幅一般在20-30%左右。

最后，政府主導(dǎo)的藥品談判，代表接近95%以上全國參保人員的利益，醫(yī)藥行業(yè)最大的單一購買方，政府醫(yī)保的強大購買力，加上其背后有著全球第一大市場的醫(yī)療需求支持，手上主管的2萬多億醫(yī)保基金的實力，有時在談判桌上，會采?。篢ake it or Leave it 的態(tài)度?？赡茉谀承┣闆r下，由于降幅要求過于苛刻，偏離企業(yè)預(yù)期價格過大，企業(yè)無法接受，導(dǎo)致談判失敗。如談判失敗藥品涉及到臨床確實非常好的藥，而無緣醫(yī)保目錄，是否也意味著患者無法及時享受好藥的醫(yī)保報銷，談判失敗給企業(yè)和患者都帶來損失。

此輪談判，媒體和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)給予很高期望是優(yōu)化藥品目錄結(jié)構(gòu)可以助力實現(xiàn)”騰籠換鳥”。以目前多種猜測，“4+7”帶量采購可以釋放400億醫(yī)保基金的空間，但具體多少是用于此輪醫(yī)保目錄調(diào)整和談判藥品的納入，官方?jīng)]有具體說明。外界猜測國家醫(yī)保局對本輪不同藥品的降幅是根據(jù)預(yù)先拿出醫(yī)保基金的預(yù)算額度來測算，大約150-200億不等。其實，對比前三輪國家醫(yī)保目錄調(diào)整 （2004、2009 和2017），此輪目錄的凈增新藥數(shù)量是最少的。與2017年版本相比，調(diào)入藥品218個，調(diào)出藥品154個，凈增64個。以最少納入數(shù)量和最大的降幅，應(yīng)該在很大程度上給醫(yī)?；饚砭薮蟮墓?jié)省、實現(xiàn)醫(yī)保預(yù)期目標(biāo)。

第三關(guān)于國家多層次醫(yī)療保障的重要性

醫(yī)保談判的成敗對每個創(chuàng)新藥品、每個廠家都至關(guān)重要。失去國家談判準(zhǔn)入機會，加上取消省級醫(yī)保目錄，剩下的就是只能依靠自費市場和商業(yè)保險的機會。同時在面臨近年來職工和居民醫(yī)保支出快速上升，國家醫(yī)保基金不斷收緊的壓力下，探討商業(yè)保險的作用和發(fā)展應(yīng)該提上議程。目前，我國的多層次醫(yī)療保險制度還不是很完善。商業(yè)健康醫(yī)療保險經(jīng)過多年發(fā)展，仍然比較緩慢。因此完善促進我國多層次醫(yī)療保障應(yīng)是國家醫(yī)保鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新的重要手段。

第四關(guān)于藥物經(jīng)濟學(xué)在醫(yī)保談判決策中作用

藥物經(jīng)濟學(xué)成本效果分析數(shù)據(jù)、基金影響分析、和國際參考價等參考維度具體如何操作，如何決策每個品種的具體降幅和醫(yī)保意愿價，其醫(yī)?；鹁唧w測量模型，參考維度，比重標(biāo)準(zhǔn)在本輪醫(yī)保談判中是保密的，不對企業(yè)和社會公開。國際上不同國家采取的公開透明度也不同。要確保本輪談判成功并獲得最低價，有些藥品直接拋開藥物經(jīng)濟學(xué)評估和基金影響分析結(jié)果，如丙肝產(chǎn)品采取競爭性談判，最低價中標(biāo)，企業(yè)不但要猜測國家如何測算其醫(yī)保支付價，還得猜測同類競品的價格，并做到萬無一失。

此輪談判，國家醫(yī)保局鼓勵企業(yè)提出風(fēng)險分擔(dān)方式下的意向支付標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)了解不同方案包括量價掛鉤，按療效付費、按人頭付費和梯度降價等方案相繼提出。由于準(zhǔn)備時間不足和實施操作難度，均未被考慮。最后提出在丙肝藥首次嘗試采取競爭性談判，簡單而壯烈！其直接導(dǎo)致丙肝藥品在所有談判品種中平均降幅是最大的。丙肝專利藥平均在中國上市不到2年，在沒有出現(xiàn)仿制藥的情況下，競爭性談判加速了丙肝專利藥的快速進入衰老期。目前后續(xù)多家國產(chǎn)研發(fā)即將上市的丙肝創(chuàng)新藥和仿制藥還沒獲批上市，類似“4+7”做法，丙肝市場已經(jīng)被直接以價格戰(zhàn)的形式拉低價格。今后類似同類同適應(yīng)癥創(chuàng)新藥品談判，建議慎重評估采用競爭性談判。

第五關(guān)于建立醫(yī)保談判正常的溝通渠道

醫(yī)保決策支付模式的轉(zhuǎn)變-即從按項目付費轉(zhuǎn)為按價值付費，要求提高企業(yè)市場準(zhǔn)入專業(yè)人員水平。企業(yè)要獲得政府的信任和支持，首先做好基本工作，認(rèn)真提前做好產(chǎn)品的藥物經(jīng)濟學(xué)和基金影響分析評估，以客觀和實事求是態(tài)度，講好藥品的價值故事。企業(yè)需要把相關(guān)專家溝通工作做在在醫(yī)保談判工作啟動前，包括收集不同專家和醫(yī)保的建議和反饋，幫助企業(yè)提前準(zhǔn)確地定位產(chǎn)品價值和價格策略。建立正常公開透明的溝通，可以幫助企業(yè)更好地理解醫(yī)保部門面臨的壓力，在說明產(chǎn)品的價值故事時，更重要是提出解決方案。

從國家醫(yī)保方面，引入社會協(xié)商，廣泛聽取和征求各方面建議，醫(yī)保在制定評審方案和談判規(guī)則中建立相關(guān)利益者參與的機制，將共識達成在決策之前。在透明的決策，透明的規(guī)則和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鬟^程中，減少企業(yè)的顧慮和信息不對稱，減少不必要的尋租，對企業(yè)提出合理的訴求和疑問，問題通過正常溝通渠道給與支持和解答。

原標(biāo)題：關(guān)于2019醫(yī)保談判：一名醫(yī)藥人的五點心聲！