在不提高藥品價(jià)格的情況下，要求醫(yī)藥行業(yè)保持創(chuàng)新的外部壓力，從來(lái)沒(méi)有像現(xiàn)在這樣強(qiáng)烈。醫(yī)藥行業(yè)如何主動(dòng)運(yùn)用真實(shí)世界證據(jù)（real world evidence，RWE），大幅降低成本，提高效益？

醫(yī)藥行業(yè)的證據(jù)生成，通常是序貫和相互孤立的（sequential and siloed）。對(duì)于監(jiān)管決策來(lái)講，這種“一刀切”的方法，在過(guò)去足以應(yīng)對(duì)；但這樣的方法，現(xiàn)在已經(jīng)不再適用。諸多外部因素，包括對(duì)真實(shí)世界數(shù)據(jù)（real world data，RWD）的監(jiān)管要求不斷提高；與支付方和患者相關(guān)的終點(diǎn)，在報(bào)銷(xiāo)決策中的所發(fā)揮的作用越來(lái)越大；再加上，對(duì)醫(yī)療保健預(yù)算的約束日益嚴(yán)格，應(yīng)對(duì)這些外部因素，需要一種全新的綜合方法。

諾華公司（Novartis）全球真實(shí)世界證據(jù)（RWE）戰(zhàn)略與創(chuàng)新負(fù)責(zé)人Melvin Olson博士，在之前的“行動(dòng)呼吁”基礎(chǔ)上，提出一個(gè)證據(jù)驅(qū)動(dòng)運(yùn)行框架（evidence-powered operating framework，EPOF），通過(guò)在醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部應(yīng)用綜合證據(jù)生成策略，改變醫(yī)藥行業(yè)在利用真實(shí)世界證據(jù)（real world evidence，RWE）上的思維方式。

▲端對(duì)端證據(jù)管理方法。與傳統(tǒng)的筒倉(cāng)式相互孤立的方法相比，在企業(yè)層面的決策中，應(yīng)用端對(duì)端證據(jù)管理方法，可以使得醫(yī)藥企業(yè)的數(shù)據(jù)價(jià)值最大化（數(shù)據(jù)來(lái)源：參考資料[5]，藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)制圖）

更早運(yùn)用和用好RWE，需要采用綜合方法

2018年，德勤（Deloitte）對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的基準(zhǔn)調(diào)研中，受訪的執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)表示，作為相關(guān)公司戰(zhàn)略的一部分，在未來(lái)2年，RWE的重要性將急劇增加。這種情況具體反映在，90％的受調(diào)研公司，在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中對(duì)RWE大量投入，以期實(shí)現(xiàn)成本節(jié)省和效益。確實(shí)，人們期望將RWE的應(yīng)用重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)和執(zhí)行，基于價(jià)值的合同（value-based contract），以及支持注冊(cè)提交/標(biāo)簽說(shuō)明擴(kuò)展（除了目前常用的方法之外，例如疾病負(fù)擔(dān)，患者安全，以及患者亞群治療效果的證據(jù)）。這些趨勢(shì)，正在挑戰(zhàn)醫(yī)藥行業(yè)的傳統(tǒng)運(yùn)行模式，推動(dòng)在產(chǎn)品生命周期中，更早應(yīng)用RWE。

這樣的投入，有其原因：70%的臨床試驗(yàn)，受到招募障礙困擾；新藥進(jìn)入市場(chǎng)，每多花費(fèi)一周時(shí)間，造成的銷(xiāo)售額損失就會(huì)高達(dá)30萬(wàn)美元。此外，隨著多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的藥監(jiān)機(jī)構(gòu)對(duì)用于決策的RWE的興趣和使用不斷增加，一些公司積極響應(yīng)，投入大量人力、物力、財(cái)力，作為獲取RWD并生成RWE的策略的一部分。

例如，2015年，諾華（Novartis）發(fā)起了一次可行性評(píng)價(jià)，評(píng)估領(lǐng)軍的風(fēng)濕病專(zhuān)家們對(duì)共同創(chuàng)建歐洲研究合作網(wǎng)絡(luò)以收集脊椎關(guān)節(jié)炎（SpA）患者數(shù)據(jù)的興趣。隨后形成了來(lái)自16個(gè)國(guó)家/地區(qū)的16個(gè)獨(dú)立注冊(cè)管理機(jī)構(gòu)的EuroSpA研究協(xié)作網(wǎng)絡(luò)通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督研究與協(xié)作工作的協(xié)調(diào)中心，研究人員能夠共享數(shù)據(jù)，共享技術(shù)和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，建立了基礎(chǔ)設(shè)施。截至2017年底，通過(guò)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，可針對(duì)大約63,000名正在使用關(guān)節(jié)炎治療藥物與生物制品的患者，開(kāi)展研究。因此，通過(guò)這樣的協(xié)作，能夠提供更為深入的臨床見(jiàn)解，增強(qiáng)了真實(shí)世界中，針對(duì)患者研究能力。此外，在歐洲網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目中，諾華公司還為創(chuàng)新藥物計(jì)劃的電子病歷數(shù)據(jù)做出了貢獻(xiàn)，該項(xiàng)目旨在通過(guò)建立由來(lái)自22個(gè)合作伙伴的聯(lián)合數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)來(lái)自于約1億歐盟國(guó)家公民的健康數(shù)據(jù)，開(kāi)展大規(guī)模分析，整個(gè)聯(lián)合數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)的覆蓋范圍，跨越12個(gè)國(guó)家。

這里所講的證據(jù)生成綜合方法，就是提供有效利用RWE，支持產(chǎn)品生命周期內(nèi)，以及多個(gè)公司內(nèi)部職能部門(mén)之間的活動(dòng)，以便更有效地滿足眾多外部利益攸關(guān)方的需求。在制定綜合證據(jù)策略時(shí)，RWE可以提供信息的幾個(gè)概念，涉及終點(diǎn)策略，臨床試驗(yàn)3期人群識(shí)別，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)招募，患者報(bào)告結(jié)局，結(jié)局協(xié)議，以及有效性預(yù)測(cè)。盡管相關(guān)的概念引人注目，但如果沒(méi)有具體的方向和背景，這些概念很難付諸于實(shí)踐。大家所需要的，是一個(gè)證據(jù)驅(qū)動(dòng)運(yùn)行框架（evidence-powered operating framework，EPOF），在制藥組織加以運(yùn)用，以真正集成的方式，開(kāi)發(fā)的證據(jù)生成策略。

七個(gè)支柱，撐起證據(jù)驅(qū)動(dòng)運(yùn)行框架（EPOF）

證據(jù)驅(qū)動(dòng)運(yùn)行框架（EPOF）的目的，旨在縮小研究、臨床開(kāi)發(fā)、市場(chǎng)準(zhǔn)入和商業(yè)洞察力之間通常存在的鴻溝。例如，雖然RWE通常用于確定患者的見(jiàn)解（例如，用于驗(yàn)證，并告知以患者為中心的終點(diǎn)/結(jié)局），并提供商業(yè)策略（例如，確保市場(chǎng)準(zhǔn)入）。其應(yīng)用范圍，可以擴(kuò)展到臨床前和臨床研究（例如，通過(guò)精準(zhǔn)的靶標(biāo)和患者隊(duì)列識(shí)別確定，來(lái)提高產(chǎn)出率），以及優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)和執(zhí)行（例如，通過(guò)識(shí)別確定潛在患者和研究場(chǎng)所）。所有這些支柱，都與自然的組織職能相關(guān)聯(lián)，以確保在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中提供卓越的證據(jù)。建立在這些支柱基礎(chǔ)上的框架，將有助于確保通過(guò)使用RWE來(lái)優(yōu)化證據(jù)策略和決策；將患者放在證據(jù)規(guī)劃的首要位置，所有活動(dòng)都基于證據(jù)，具備資源效益；與其它產(chǎn)品相比，這樣的框架，具備確實(shí)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

▲證據(jù)驅(qū)動(dòng)運(yùn)行框架（EPOF），能夠縮小研究，臨床，市場(chǎng)準(zhǔn)入和商業(yè)洞察力之間的鴻溝（圖片來(lái)源：參考資料[9]）

證據(jù)驅(qū)動(dòng)運(yùn)行框架（EPOF），顯著提高效率

在提高醫(yī)藥開(kāi)發(fā)和商業(yè)化途徑的效率方面，可以節(jié)省成本的空間非常大。根據(jù)2016年的一份報(bào)告估算，通過(guò)使用RWE，醫(yī)藥行業(yè)每年可以節(jié)省10億美元。一些最成功的公司，已經(jīng)在產(chǎn)品生命周期中，通過(guò)采用使用RWE平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了巨大的價(jià)值。因此，通過(guò)證據(jù)驅(qū)動(dòng)運(yùn)行框架（EPOF），有助于實(shí)現(xiàn)成本節(jié)省。預(yù)期的成本節(jié)省，可以映射到擬采用的EPOF支柱上；一些公司通過(guò)使用集成的證據(jù)生成框架，實(shí)現(xiàn)并保持了產(chǎn)品在整個(gè)產(chǎn)品生命周期內(nèi)的顯著價(jià)值。

例如，通過(guò)與TriNetX（全球健康研究網(wǎng)絡(luò)）的合作，諾華公司利用云端平臺(tái)，對(duì)從合同研究組織、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)與數(shù)據(jù)合作伙伴采集到的RWD，使用先進(jìn)的分析手段分析，自2018年以來(lái)，對(duì)多個(gè)疾病領(lǐng)域的150多個(gè)臨床試驗(yàn)方案，進(jìn)行了早期可行性分析。TriNetX是一家全球性的醫(yī)療保健研究網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)，通過(guò)創(chuàng)建RWE，來(lái)優(yōu)化臨床研究，賦能新藥發(fā)現(xiàn)。TriNetX將實(shí)時(shí)訪問(wèn)縱向臨床數(shù)據(jù)，與最先進(jìn)的分析技術(shù)相結(jié)合，快速回答復(fù)雜的研究問(wèn)題。

從監(jiān)管和市場(chǎng)準(zhǔn)入的角度來(lái)看，這些可行性分析，可能導(dǎo)致試驗(yàn)的成功概率增加，縮短招募時(shí)間，與試驗(yàn)人群的相關(guān)性更高。

舉一反三，跨界學(xué)習(xí)

此外，通過(guò)觀察航空和電力公司如何使用基于技術(shù)的"危機(jī)中心"來(lái)防范故障和停電，諾華開(kāi)發(fā)了一個(gè)全球監(jiān)控中心，繪制并監(jiān)控在70個(gè)國(guó)家/地區(qū)進(jìn)行的500項(xiàng)臨床試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)，全天候預(yù)測(cè)、糾正潛在問(wèn)題。通過(guò)這種方法，諾華公司計(jì)劃將招募時(shí)間縮短15%。不乏將RWE用于藥品最初獲批或適應(yīng)癥擴(kuò)展獲批的成功例子，這些方式，超越于傳統(tǒng)的安全信號(hào)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理，以及獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式，顯示了RWE對(duì)成功的監(jiān)管決策的重要性。以Kymriah®為例，RWE被用于確認(rèn)和考慮，在復(fù)發(fā)或難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）成人患者單臂臨床試驗(yàn)觀察到的響應(yīng)率情況。因?yàn)閺浡源驜細(xì)胞淋巴瘤是一種罕見(jiàn)的疾病，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被認(rèn)為不可行。再加上患者存在強(qiáng)烈的未竟需求，在這種情況下，RWE被認(rèn)為是可以接受和充分的。

▲證據(jù)驅(qū)動(dòng)的操作框架，為通過(guò)應(yīng)用RWE實(shí)現(xiàn)潛在的成本節(jié)省，提供了一種切實(shí)可行的方法（圖片來(lái)源：參考資料[9]）

建議與洞見(jiàn)

通過(guò)策略性地運(yùn)用RWE，例如，通過(guò)早期確定目標(biāo)人群和終點(diǎn)/結(jié)局，開(kāi)展旨在改進(jìn)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),以增加成功概率地可行性研究，有策略地選擇能夠成功進(jìn)行患者登記的地點(diǎn)、創(chuàng)新試驗(yàn)設(shè)計(jì)（例如，聚類(lèi)隨機(jī)化，即cluster randomization，以及使用外部對(duì)照與橋接研究），以及確保最優(yōu)化的報(bào)銷(xiāo)條件，可以實(shí)現(xiàn)顯著的成本節(jié)省。盡管這樣做，需要對(duì)數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行前期投資，意味著在最初階段，凈節(jié)省資金將會(huì)有所減少；但最終落實(shí)RWE的戰(zhàn)略性運(yùn)用，將能夠使采用者能夠做出更好的決策。為了充分利用RWE，提高效率和明智決策，需要建立一個(gè)類(lèi)似于證據(jù)驅(qū)動(dòng)運(yùn)行框架（EPOF）這樣的框架。成功實(shí)施這些框架，需要多個(gè)職能部門(mén)之間的密切合作和強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)力，形成合力，推動(dòng)轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，將RWE融合到具體行動(dòng)中。

在不提高藥品價(jià)格的情況下，要求醫(yī)藥行業(yè)保持創(chuàng)新的外部壓力，從來(lái)沒(méi)有像現(xiàn)在這樣強(qiáng)烈。醫(yī)藥行業(yè)通過(guò)持續(xù)削減成本來(lái)應(yīng)對(duì)這種局勢(shì)，是一種自我約束的方法；真正的目標(biāo)，是以RWE作為推動(dòng)，提高效率和產(chǎn)出率。盡管對(duì)大量的前期投資，一些醫(yī)藥行業(yè)高管團(tuán)隊(duì)可能有所擔(dān)心，但在要求越來(lái)越高的醫(yī)療保健體系中，為保持領(lǐng)先地位，有必要先試先行，生成滿足利益攸關(guān)方需求的有意義的證據(jù)，有效地節(jié)省開(kāi)支。這些成本節(jié)省，可能難以量化，也可能達(dá)不到預(yù)測(cè)的每年10億美元，但節(jié)省的成本會(huì)相當(dāng)可觀，值得付諸于行動(dòng)。醫(yī)藥行業(yè)有必要投入和落實(shí)新的運(yùn)營(yíng)模式和框架，以推動(dòng)在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中生成證據(jù)的綜合方法。這種方法，完全改變了對(duì)如何生成證據(jù)的認(rèn)識(shí)，不失為一種具有開(kāi)創(chuàng)性的方式。

參考資料

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原標(biāo)題：視點(diǎn) | 真實(shí)世界證據(jù)用例：諾華的這種框架方法，每年能為醫(yī)藥行業(yè)節(jié)省10億美元嗎？