原創(chuàng)：毛曉瓊

導(dǎo)讀

質(zhì)子放療是最尖端的癌癥治療技術(shù)。2019年共5臺(tái)質(zhì)子放療系統(tǒng)拿到配置許可，全都是公立醫(yī)院。

相比過去，有政策提出大型醫(yī)用設(shè)備中，非公醫(yī)療配備不低于20%。難道政策思路變了？

想要改變醫(yī)院“公強(qiáng)民弱”的局面，突破高端醫(yī)用設(shè)備的配置管理，或許是一塊有力的撬板。

2020年質(zhì)子放療配置許可還有5個(gè)名額，70多家機(jī)構(gòu)競爭。非公還有希望拿幾個(gè)，但從業(yè)者擔(dān)憂“政策是不是已經(jīng)偏向了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

剛剛過去的2019年，張勁（化名）有些失落。

作為國內(nèi)一家非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子治療中心項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，他在這一年里深刻體悟到了“希望越大，失望越大”這句話的意味。

質(zhì)子放療，是目前世界上最尖端的醫(yī)療技術(shù)之一，可以無創(chuàng)傷、低副作用、精準(zhǔn)地殺傷癌細(xì)胞，被稱為“治癌利刃”。上海質(zhì)子重離子醫(yī)院2019年5月發(fā)布過數(shù)據(jù)，35位臨床試驗(yàn)患者2014年接受質(zhì)子治療后，5年生存率97.1%。

高治愈率意味著龐大的需求，中國每年新增400萬左右癌癥患者，都在尋找高效的治療方法。

目前全球已經(jīng)運(yùn)營的質(zhì)子治療中心不到100家，中國有4家，其中臺(tái)灣兩家，上海和山東各1家，在建和擬建的則超過70家。

建一個(gè)質(zhì)子治療系統(tǒng)，通常需要3-4年，耗資十幾億到數(shù)十億人民幣。如果沒有配置許可，這些投出去的錢就相當(dāng)于處于沉睡中。

今年主管部門計(jì)劃批6臺(tái)。2019年6月，張勁滿懷希望地提交了申請(qǐng)，然而10月，第一輪結(jié)果公布了5臺(tái)，全是公立醫(yī)院。

2013年國家發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見》中，曾提出“放寬大型醫(yī)用設(shè)備配置……嚴(yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置……非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配備不低于20%”。

2017年，有關(guān)部委負(fù)責(zé)人談及大型醫(yī)用設(shè)備規(guī)劃時(shí)，也曾公開提出“按照20%~25%左右為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留空間”。

可是2019年這一次，非公“團(tuán)滅”。難道，政策趨勢變了？還是說預(yù)留空間放到了2020年？

2019年11月，進(jìn)博會(huì)上展示的質(zhì)子放療系統(tǒng)模型。

質(zhì)子放療，每年150億左右的市場需求

全球接受過質(zhì)子治療的患者已超過12萬，其中就有馬來西亞羽毛球一哥李宗偉，2018年9月，他被診斷為鼻咽癌，在高雄長庚醫(yī)院進(jìn)行了33次質(zhì)子治療，順利康復(fù)。

當(dāng)時(shí)媒體傳言李宗偉的治療費(fèi)用需要1000萬人民幣左右，這是一個(gè)誤傳，很有可能最早傳言的人把一個(gè)療程的費(fèi)用當(dāng)成了一次治療，再乘以33次，所以就弄錯(cuò)了。

根據(jù)上海質(zhì)子重離子醫(yī)院的數(shù)據(jù)，一個(gè)療程收費(fèi)27.8萬，算上其他費(fèi)用需要31萬元左右。

中國每年有400萬左右癌癥新發(fā)病人，其中100萬人有放療需求，在這其中，如果5%的病人適合質(zhì)子放療，就有5萬人，每人31萬，意味著150億左右的市場規(guī)模。要對(duì)應(yīng)這個(gè)需求，國內(nèi)至少需要規(guī)劃20家質(zhì)子治療中心。

張勁所在的這家機(jī)構(gòu)，是國內(nèi)最早下重金引進(jìn)質(zhì)子放療的團(tuán)隊(duì)之一，光是設(shè)備采購就不下10個(gè)億。

2018年10月，國家主管部門曾制定《2018-2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》，明確把質(zhì)子放療系統(tǒng)作為甲類醫(yī)療設(shè)備，提出要在3年內(nèi)配置10臺(tái)，其中，2019年6臺(tái)，華北、華東、中南、東北、西南、西北6個(gè)區(qū)域各配置1臺(tái)（2019年10月先批了5臺(tái)，并在隨后的第二輪申報(bào)中給了西北地區(qū)1個(gè)名額）；2020年4臺(tái)，華北、華東、中南、西南再各1臺(tái)。

2019年6月，張勁作為機(jī)構(gòu)代表向主管部門遞交了申請(qǐng)材料。他告訴八點(diǎn)健聞，當(dāng)時(shí)，同一批遞交申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，算上他們，只有4家已經(jīng)看到了設(shè)備，具備最快上馬的條件。“當(dāng)時(shí)我們的團(tuán)隊(duì)里有一個(gè)美國專家，專門負(fù)責(zé)申報(bào)過程中的技術(shù)問題，他特別有信心地告訴我，說無論是比技術(shù)還是比進(jìn)度，我們肯定能夠入選。”

可惜，結(jié)果讓他失望了。其它3家進(jìn)展最快的機(jī)構(gòu)也無一獲得配置許可。第一輪5個(gè)寶貴的名額全部落入?yún)^(qū)域性龍頭公立醫(yī)院的口袋。

2019年10月公布的這份甲類醫(yī)療設(shè)備配置許可名單，總共涉及91臺(tái)設(shè)備。除了5臺(tái)質(zhì)子放療系統(tǒng)全部劃給了公立系統(tǒng)外，28臺(tái)PET/MR的名額也全部給到了公立醫(yī)院；58臺(tái)高端放射設(shè)備，社會(huì)辦醫(yī)只拿到了3臺(tái)。

91中3，是社會(huì)辦醫(yī)在這一輪高端醫(yī)療設(shè)備配額爭奪戰(zhàn)中的收獲。

政策收緊了？

中國對(duì)高端醫(yī)用設(shè)備向來有管控傳統(tǒng)。

早在1985年，原國家經(jīng)委就下發(fā)了《關(guān)于控制重復(fù)引進(jìn)、制止多頭對(duì)外的報(bào)告》，開始對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備實(shí)施管理。

1995年，衛(wèi)生部以第43號(hào)部長令的形式發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法》，提出實(shí)施“三證”管理，包括配置證。

2005年3月1日起，原衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》正式施行，目錄管理由此拉開序幕。

2018年，由于醫(yī)療技術(shù)水平的突飛猛進(jìn)，主管部門對(duì)目錄內(nèi)容進(jìn)行了較大調(diào)整，一是將原本屬于甲類目錄的設(shè)備調(diào)入乙類目錄，比如PET-CT、手術(shù)機(jī)器人、伽馬刀等。二是將原本屬于乙類目錄的設(shè)備調(diào)出，不再實(shí)施配置許可，比如相對(duì)低端的CT、MR，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行配置。

審批門檻在放低，這原本是一件好事，但也有人察覺出了一絲異樣。

一位長期從事非公醫(yī)療領(lǐng)域研究的專家表示，前述的《2018-2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》中，有一句很關(guān)鍵的話：不分所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配置大型醫(yī)用設(shè)備均由衛(wèi)生健康行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。

“像浙江、上海這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這幾年陸續(xù)在推動(dòng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)采購乙類設(shè)備不做審批的試點(diǎn)，實(shí)行備案制管理，實(shí)質(zhì)上就是放開了。但如果按照現(xiàn)在這個(gè)說法，各省的指標(biāo)是明確的，社會(huì)辦醫(yī)還得和公立醫(yī)院一起競爭名額，反而是讓這些地方試點(diǎn)失去了意義。”

上述專家告訴八點(diǎn)健聞，2018年初，國家對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的態(tài)度還是以鼓勵(lì)支持為主，各地相繼出臺(tái)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的文件，其中就包括了放寬社會(huì)辦醫(yī)購置高端醫(yī)用設(shè)備的口子。

天津、黑龍江、廣東都曾先后出臺(tái)方案，明確對(duì)社會(huì)辦醫(yī)配置高端醫(yī)用設(shè)備不做過多限制。2018年1月，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，由上海浦東新區(qū)作為試點(diǎn)，取消社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證核發(fā)等審批。這也被解讀為，國家全方位放開社會(huì)辦醫(yī)設(shè)備采購的序幕。

但僅僅幾個(gè)月后，政策近乎反轉(zhuǎn)。這對(duì)于此前已經(jīng)放開一部分口子的地方政府來說，無疑是當(dāng)頭一棒，因?yàn)橹暗呐渲米C發(fā)多了，就意味著今后可用的額度變少了。

八點(diǎn)健聞曾經(jīng)拜訪過東部沿海省份的一家醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)，這家企業(yè)能夠生產(chǎn)1.5T核磁共振系統(tǒng)，屬于乙類醫(yī)療設(shè)備。企業(yè)老板說，在政策寬松時(shí)，自己手頭上最多有過50臺(tái)訂單，多數(shù)來自民營醫(yī)院。他還為此投資了6000多萬新建機(jī)房，提高生產(chǎn)能力。沒想到機(jī)房剛剛造好，政策就收緊了。以他所在的省份為例，一個(gè)季度只發(fā)了5張1.5T核磁共振系統(tǒng)的配置證。

“醫(yī)院等了一兩年才拿到一張證，你說他會(huì)買國產(chǎn)的嗎？門都沒有！”

社會(huì)辦醫(yī)：給我們一個(gè)上場的機(jī)會(huì)

華東地區(qū)一家民營醫(yī)院的負(fù)責(zé)人向八點(diǎn)健聞表示，公立醫(yī)院購買高端醫(yī)療設(shè)備，動(dòng)輒上千萬，都是財(cái)政掏的錢，而用得上這些設(shè)備的，畢竟只是極少數(shù)人。用高額的財(cái)政支出去換取少部分人的治療機(jī)會(huì)，這違背了財(cái)政用于公共支出的基本定位，當(dāng)然應(yīng)該從數(shù)量上嚴(yán)格控制。

“但對(duì)于民營醫(yī)院來說，它恰恰是用自己的錢，補(bǔ)上了公立醫(yī)院的缺口，而且自負(fù)盈虧。按理來說，應(yīng)該歡迎都來不及，為什么還要加以限制呢。”

除此以外，在相關(guān)部門的文件表述中，民營醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是否具備操作設(shè)備的能力，昂貴的費(fèi)用是否會(huì)帶來過度醫(yī)療，是監(jiān)管層顧慮最多的問題。

在2017年的一份對(duì)人大代表建議的回復(fù)件中，有主管部門指出，國內(nèi)存在盲目追求配置質(zhì)子/重離子治療系統(tǒng)的情況，但相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重不足，特別是最關(guān)鍵的放射物理技術(shù)人員數(shù)量、質(zhì)量與保障使用安全的要求差距較大。

對(duì)此，前述民營醫(yī)院負(fù)責(zé)人認(rèn)為，這些顧慮應(yīng)屬多余。首先，任何一臺(tái)上千萬的高端醫(yī)療設(shè)備，設(shè)備廠商都會(huì)對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到臨床要求后才能上崗，確?；景踩?。其次，不少非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都通過和當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院合作的方式，引入人才，能夠符合國家相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

一位長期研究國內(nèi)醫(yī)療體制改革的學(xué)者認(rèn)為，“對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)來說，只需要管住兩件事。一是設(shè)備本身的安全有效，二是操作人員和診斷醫(yī)生有相應(yīng)資質(zhì)。事實(shí)上，即便是質(zhì)子放療這一類世界公認(rèn)最先進(jìn)的技術(shù)，都是在國外已經(jīng)成熟使用多年的，對(duì)于肯花錢的民間資本來說，這兩點(diǎn)都不是問題。”

而對(duì)于過度醫(yī)療的問題，前述醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，應(yīng)該通過“事中事后監(jiān)管”的方式來加以規(guī)范，而不是通過“事前審批”。

“舉個(gè)最簡單的例子，PET-CT剛出來的時(shí)候，確實(shí)出現(xiàn)過過度醫(yī)療的問題，但現(xiàn)在我們已經(jīng)有足夠多的辦法來規(guī)范它。比如說，監(jiān)管部門直接和醫(yī)院的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院的所有診療數(shù)據(jù)都能在后臺(tái)看到，一家醫(yī)院給100個(gè)病人做PET-CT，如果只有3個(gè)人是陽性的，我就懷疑你過度醫(yī)療，對(duì)你采取重點(diǎn)監(jiān)控。”

“我們一些非公醫(yī)療的朋友經(jīng)常在一塊聊天，大家其實(shí)都很歡迎主管部門能夠加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，促進(jìn)優(yōu)勝劣汰，規(guī)范行業(yè)發(fā)展，扭轉(zhuǎn)過去非公醫(yī)療給社會(huì)留下的不好印象。但前提是，至少要給我們一個(gè)上場的機(jī)會(huì)”。

改變“公強(qiáng)民弱”局面的撬板

適度放寬民營醫(yī)院高端醫(yī)療設(shè)備審批許可的呼聲一直都有。

2019年的全國兩會(huì)上，全國政協(xié)委員、武漢亞洲實(shí)業(yè)有限公司董事長謝俊明在提案中指出，缺乏醫(yī)用設(shè)備已經(jīng)成為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展的障礙，希望相關(guān)部門“在設(shè)備使用人員資質(zhì)和技術(shù)服務(wù)能力符合要求的情況下，即發(fā)放配置證。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查。”

一位接近決策層的人士告訴八點(diǎn)健聞，事實(shí)上，多數(shù)高層領(lǐng)導(dǎo)都傾向于廢除對(duì)社會(huì)辦醫(yī)采購乙類醫(yī)療設(shè)備的行政許可，相關(guān)部門也草擬過詳細(xì)的文件，并在國家層面的相關(guān)會(huì)議上獲得多票通過，但最終卻因?yàn)榉N種原因夭折。

剛才那位學(xué)者表示，放開社會(huì)辦醫(yī)購置高端醫(yī)療設(shè)備的行政許可，還有更深一層的意義。當(dāng)下，醫(yī)改進(jìn)入到深水區(qū)，最核心的問題依然是公立醫(yī)療體系過于龐大，三甲醫(yī)院人滿為患，患者難以得到人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)生負(fù)擔(dān)過重……

據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，截止2019年10月，全國有醫(yī)院3.4萬個(gè)，其中公立醫(yī)院1.2萬個(gè)，民營醫(yī)院2.2萬個(gè)；而2019年1-10月，全國醫(yī)院總診療人次為30.9億人次，其中公立醫(yī)院26.2億人次，民營醫(yī)院4.7億人次；出院人數(shù)共16757.2萬人，公立醫(yī)院13879.2萬人，民營醫(yī)院2878.1萬人。

也就是說，機(jī)構(gòu)數(shù)量占比接近65%的民營醫(yī)院，只提供了不到20%的醫(yī)療服務(wù)。想要改變這種“公強(qiáng)民弱”的局面，突破高端醫(yī)用設(shè)備的配置管理，或許是最有力的一塊撬板。

“我們希望以后能形成有序競爭，三甲醫(yī)院繼續(xù)提升醫(yī)教研管各個(gè)環(huán)節(jié)的水準(zhǔn)，看住基本面。特別高端的醫(yī)療服務(wù)可以放給社會(huì)辦醫(yī)，兩者錯(cuò)位發(fā)展。只有這樣，國內(nèi)的醫(yī)療生態(tài)才能平衡，醫(yī)改才有推進(jìn)的空間。”上述學(xué)者說道。

“否則，高端設(shè)備這個(gè)點(diǎn)不放開，人才不會(huì)來，病人不會(huì)來，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)就永遠(yuǎn)是一句空話。”

2020年，質(zhì)子放療的配置許可還將繼續(xù)審批，張勁和他的同行們還有希望。

回首2019年的結(jié)果，“我們現(xiàn)在可以理解的點(diǎn)是，公立醫(yī)院需要先拿到配置證，才能申請(qǐng)財(cái)政資金，所以在程序上讓他們先走一步。”張勁告訴八點(diǎn)健聞。

盡管如此，他心里還是沒底，5個(gè)名額，70多家機(jī)構(gòu)，競爭非常激烈。“關(guān)鍵是我們不知道，政策是不是已經(jīng)偏向了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”