原創(chuàng)： 阿牛哥

作為機(jī)構(gòu)整合后的第一年，醫(yī)保局、衛(wèi)健委等醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)無疑在2019年在大健康領(lǐng)域畫出了濃墨重彩的一筆。帶量采購、醫(yī)保支付、DRG......一系列重磅醫(yī)改政策的出臺(tái)，在促進(jìn)行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的同時(shí)對(duì)行業(yè)相當(dāng)部分企業(yè)、從業(yè)者帶來了極大影響。

但是，2020年的醫(yī)改政策推進(jìn)將會(huì)更加迅猛！

收費(fèi)端：影響范圍最大的醫(yī)改政策！15項(xiàng)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)在全國落地，本省制定細(xì)分DRG分組

背景介紹：2019年9月醫(yī)保局發(fā)布了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼、醫(yī)保醫(yī)師代碼、醫(yī)保護(hù)士代碼等11項(xiàng)編碼規(guī)則和方法，并在2019年10月選擇試點(diǎn)地區(qū)開展15項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)測試應(yīng)用。2019年6月，北京、天津、河北省邯鄲市等30個(gè)城市成為疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。2019年10月，醫(yī)保局頒布的《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》明確指出試點(diǎn)城市統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結(jié)算清單等5項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，并且要求各省制定細(xì)分的DRG分組。

進(jìn)度猜想：2020年全國將統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)在全國落地。開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)的地區(qū)將統(tǒng)一落實(shí)DRG相關(guān)措施，各省制定本地細(xì)分的DRG分組。

原因分析：隨著信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)電子化技術(shù)的推廣，疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)在2020年逐漸在全國落地。但是目前DRG分組的標(biāo)準(zhǔn)仍未完善，加之各省情況不同，未來一年還難以實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一DRG分組標(biāo)準(zhǔn)。所以我們認(rèn)為DRG付費(fèi)從試點(diǎn)城市落實(shí)開始，各省制定適用于本省的細(xì)分DRG分組，往后再逐步推向全國。

集中采購：集中采購將會(huì)常態(tài)化，藥品將完成至少2-3輪，部分高值耗材有望進(jìn)行全國性集采

背景介紹：2019年1月和9月接連推出“4+7”和“4+7擴(kuò)面”并有效落實(shí)招標(biāo)，并在12月底發(fā)布了《全國藥品集中采購文件（GY-YD2019-2）》，明確下輪招標(biāo)的藥品品種增至33個(gè)，同時(shí)對(duì)招標(biāo)規(guī)則做了進(jìn)一步優(yōu)化。不只是藥品，2019年7月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》明確提出按照帶量采購、量價(jià)掛鉤、促進(jìn)市場競爭等原則探索高值醫(yī)用耗材分類集中采購。目前廣東、湖南、江蘇、安徽等省份已經(jīng)開始對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行集中采購。

進(jìn)度猜想：2020年將會(huì)有至少2-3輪藥品集中采購招標(biāo)，集采的藥品品種將會(huì)增多，招標(biāo)規(guī)則更加科學(xué)。大部分試點(diǎn)省份推出高值醫(yī)用耗材的集采政策，全國性的試點(diǎn)在高值耗材領(lǐng)域展開。

原因分析：根據(jù)醫(yī)改趨勢，未來藥品和醫(yī)用器械的集中采購將會(huì)常態(tài)化。

我們認(rèn)為2020年藥品集采談判的次數(shù)不會(huì)比2019年少（至少2-3輪），而且品種將會(huì)增多，同時(shí)集采的招標(biāo)規(guī)則將會(huì)進(jìn)一步優(yōu)化。但某些藥物還沒有建立一次性評(píng)價(jià)，因此不會(huì)在未來一年增加至所有品種。

和藥品相比，高值醫(yī)用耗材有其特殊性：一是大部分高值醫(yī)用耗材在使用的時(shí)候需要配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員使用操作，二是現(xiàn)在還缺乏針對(duì)醫(yī)用耗材的質(zhì)量和療效評(píng)價(jià)體系，市場上的醫(yī)療器械品種規(guī)格繁多且質(zhì)量參差不齊，因此難以直接采用藥品集采模式，所以政府鼓勵(lì)各地積極探索高值耗材集采模式。因此，我們認(rèn)為未來一年醫(yī)療器械集采主要集中在試點(diǎn)省份，隨著高值醫(yī)用耗材唯一標(biāo)識(shí)在注冊(cè)審批、臨床應(yīng)用和醫(yī)保結(jié)算等信息平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，全國性的醫(yī)療器械采購將會(huì)在高值耗材領(lǐng)域展開。

零售藥店：醫(yī)院藥店剝離徹底，零售藥店分類分級(jí)管理制度建立

背景介紹：2017年初發(fā)出的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》就提到了“門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。具備條件可探索將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。”在此之后，“藥房托管”模式盛行，“院邊店”紛紛建起，但這并沒有實(shí)現(xiàn)真正的“醫(yī)藥分離”。2018年11月出臺(tái)的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確提出了“公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房。”2019年，各省紛紛叫停一大批托管藥房，并且對(duì)院邊店進(jìn)行嚴(yán)厲審查。而零售藥店分類分級(jí)管理制度探索始于2007年，2012年12月發(fā)布的《零售藥店經(jīng)營服務(wù)規(guī)范》公布了零售藥店分級(jí)管理基礎(chǔ)框架，此后商務(wù)部在2017年11月、2018年1月和2018年11月就零售藥店分類分級(jí)管理制度設(shè)計(jì)征求意見，從推進(jìn)節(jié)奏來看，零售藥店分類分級(jí)管理在全國范圍內(nèi)全面實(shí)施已經(jīng)迫不急緩。

進(jìn)度猜想：2020年醫(yī)院和藥店剝離更徹底，全國大部分省市零售藥店分類分級(jí)管理制度基本建立。

原因分析：隨著藥品零加成在全國各地落實(shí)，藥品銷售從公立醫(yī)院的收入來源轉(zhuǎn)為成本負(fù)擔(dān)，因此公立醫(yī)院迫切希望將藥房分離。但“藥房托管”被叫停后，醫(yī)院與藥店在灰色地帶的潛規(guī)則交易并沒有徹底根除，零售藥店的經(jīng)營違規(guī)現(xiàn)象仍然存在，沒有真正做到“醫(yī)藥分離”。因此按照2019年各省對(duì)院邊店的打擊情況分析，2020年，醫(yī)院和藥店剝離將會(huì)更徹底，各省對(duì)院邊店經(jīng)營違規(guī)核查將更加嚴(yán)厲。

伴隨著醫(yī)藥分離的推進(jìn)，零售藥店承接處方藥外流已經(jīng)成為未來趨勢，但是現(xiàn)階段國內(nèi)的零售藥店質(zhì)量參差不齊，因此零售藥店分類分級(jí)管理是處方藥外流承接的前提。許多地區(qū)在積極探索零售藥店分類分級(jí)的方法，目前國內(nèi)已有廣東、云南、江蘇、安徽、上海、重慶、浙江、青海、北京、湖北等眾多省市參與零售藥店分類分級(jí)管理試點(diǎn)，我們預(yù)測2020年這些試點(diǎn)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)將會(huì)推廣全國，建立健全統(tǒng)一的分類分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保端：全面取消城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶，城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶有望演化出門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)制度

背景介紹：《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》明確指出實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。而城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)保賬戶目前體現(xiàn)出資金“沉睡”及缺乏共濟(jì)性的問題，現(xiàn)階段已有多數(shù)地區(qū)開展門診統(tǒng)籌、探索大病保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作。

進(jìn)度猜想：2020年全面將取消城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶，向門診統(tǒng)籌過渡；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶將減少增量資金，有望演化出門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)制度。

原因分析：按照《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》指示，城鄉(xiāng)居民個(gè)人（家庭）賬戶向門診統(tǒng)籌的全面過渡在2020年將會(huì)較快落實(shí)。目前城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)保賬戶結(jié)余資金過多，缺乏共濟(jì)性，而老齡化速度加快導(dǎo)致門診統(tǒng)籌和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌的支出卻逐漸增多。隨著城鄉(xiāng)居民賬戶的平穩(wěn)過渡，各省試點(diǎn)城市探索城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)保賬戶多元化支出路徑，減少增量資金，未來發(fā)展方向?qū)?huì)逐步演化出城鎮(zhèn)職工的門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)制度，推廣到全國。

薪酬端：公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)城市增多，落實(shí)“兩個(gè)允許”

背景介紹：近年來“醫(yī)鬧”“傷醫(yī)”等事件頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系變得緊張，醫(yī)生的人身安全受到威脅，許多醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)生收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及這份職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，隨著全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成，醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇得到更多的關(guān)注。提高公立醫(yī)院薪酬已經(jīng)成為社會(huì)共識(shí)。目前薪酬制度改革試點(diǎn)醫(yī)院超過2800家，福建三明、重慶、山西等省份的試點(diǎn)醫(yī)院已經(jīng)開始對(duì)醫(yī)生薪酬改革做出探索，出現(xiàn)“年薪制”、“超額績效不封頂”等模式。2019年6月頒布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出要制定公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)性文件，落實(shí)“兩個(gè)允許”，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員待遇保障。

進(jìn)度猜想：2020年公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)城市將增多，各省將落實(shí)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。”

原因分析：公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制改革，需要將醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。一方面需要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格：重點(diǎn)上調(diào)手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低設(shè)備依賴型、物質(zhì)消耗型的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，另一方面藥品帶量采購有結(jié)余相當(dāng)大一部分資金，中央財(cái)政可以利用這部分資金對(duì)公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的合理收入給予補(bǔ)助。

但是未來一年新的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革很難一步到位在全國落實(shí)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)控需要不斷地改善以達(dá)到供求平衡的程度，更重要的是藥品帶量采購還沒有落實(shí)到所有藥品品種，中央財(cái)政所節(jié)省的資金還不能在未來一年給予足夠的款項(xiàng)到各地公立醫(yī)院。我們猜測2020年公立醫(yī)院薪酬制度改革會(huì)逐步增加城市試點(diǎn)，推廣成功經(jīng)驗(yàn)，各省落實(shí)“兩個(gè)允許”，提高公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬。