偏頭痛是一類有家族發(fā)病傾向的周期性發(fā)作疾病。表現(xiàn)為發(fā)作性的偏側(cè)搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐及羞明，經(jīng)一段歇期后再次發(fā)病。在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后頭痛緩解。在頭痛發(fā)生前或發(fā)作時可伴有神經(jīng)、精神功能障礙。

【診斷】

長期反復(fù)發(fā)作的頭痛史，間隙期一切正常，體檢正常及偏頭痛家族史診斷并不困難。們伴有局灶神經(jīng)體征者需除外器質(zhì)性疾病。眼肌麻痹可由動脈瘤引起，動靜脈畸形也可伴發(fā)偏頭痛，應(yīng)作頭顱ct掃描或腦血管造影明確診斷。復(fù)雜型偏頭痛常由器質(zhì)性疾病引起，應(yīng)作神經(jīng)影像學(xué)檢查。枕葉或顳葉腫瘤初期亦可出現(xiàn)視野缺損或其他視覺癥狀，但隨著病情的進(jìn)展最終可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。老年人顳枕部頭痛需除外顳動脈炎，顳淺動脈或枕動脈增粗如繩索狀，搏動明顯減弱或消失，動脈活檢見特征的多核巨細(xì)胞浸潤。

【治療措施】

治療目的除解除急性頭痛發(fā)作癥狀外需盡量防止或減少頭痛的反復(fù)發(fā)作。應(yīng)避免各種誘發(fā)因素。藥物治療，心理治療，針灸及氣功對部分病人有效。

（一）急性發(fā)作的治療 應(yīng)在安靜避光的室內(nèi)休息。輕者可服用一般的鎮(zhèn)痛劑和安定劑（如阿斯匹林、布洛芬等），多數(shù)可獲得緩減。頭痛伴惡心、嘔吐者可應(yīng)用滅吐靈。

 

麥角胺制對部分病人有效。它是5-ht受體的促動劑，也有直接收縮血管作用。主要激動5-ht1a受體，但對多巴胺，腎上腺素受體也有作用，因此副作用較大。常用麥角胺咖啡因片（每片含咖啡因100mg和麥角胺1mg），在出現(xiàn)先兆或開始隱痛時立即服用1～2片。為避免麥角中毒，單次發(fā)作用量不要超過4片，每周總量不得超過8片?；蚩捎镁剖猁溄前?.25～0.5mg，作皮下或肌肉注射。麥角過量會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、肌痛及周圍血管痙攣、缺血等副作用。有嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病者及孕婦禁用。對偏癱型、眼肌麻痹型和基底型偏頭痛也不適用。

英明格（sumatriptan）是5-ht1d受體促動劑，對腦血管有高度選擇性作用。成人口服100mg，30分鐘后頭痛開始緩解，4小時后達(dá)到最佳療效。皮下注射6mg（成人量）起效快，癥狀復(fù)發(fā)可在24小時內(nèi)再次注射6mg。副作用輕微，有一過性全身熱、口干、頭部壓迫感和關(guān)節(jié)酸痛。偶而也有胸悶、胸痛或心悸情況。

偏頭痛持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重偏頭痛可口服或肌注氯丙嗪（1mg/kg）或靜脈滴注acth50單位（置于500ml葡萄糖水內(nèi)），或口服潑尼松10mg，1日3次。對發(fā)作時間持續(xù)較長的病人應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)液，糾正水及電解質(zhì)紊亂。

 

（二）預(yù)防治療 每月頭痛發(fā)作2～3次上者應(yīng)考慮長期預(yù)防性藥物治療。該類藥物需每日服用，用藥后至少2周才能見效。若有效應(yīng)持續(xù)服用6個月，隨后逐漸減量到停藥。

1.普萘洛爾 為β-腎上腺能受體阻斷劑。約對50%～70%病人有效，1/3病人的發(fā)作次數(shù)可減少一半以上。一般用量為10～40mg，1日3次。副作用小，逐漸增量可減少惡心、共濟(jì)失調(diào)及肢體痛性痙攣等不良反應(yīng)。

2.苯噻啶（pizotifen,sandomigran） 5-ht拮抗劑，也有抗組胺、抗膽堿能及抗緩激肽作用。常用劑量為0.5mg，每日1次，緩慢增加到每日3次。持續(xù)治療4～6月，80%病人頭痛改善或停止發(fā)作。副作用有嗜睡和疲勞感，能增加食欲，長期服用會發(fā)胖。

3.美西麥角（methysergide） 5-ht拮抗劑，主要對5-ht2受體有拮抗作用。需從小劑量（0.5～1mg/日）開始服用，在一周內(nèi)逐漸增加到1～2mg，每日2次?？梢饜盒摹I吐、眩暈、嗜睡等副作用，長期服用可出現(xiàn)腹膜后組織、肺-胸膜纖維化。連續(xù)服用6個月必須停服1個月。僅在最頑固的病人才考慮試用。

 

4.鈣通道阻滯劑 尼莫地平（nimodipine）和氟桂利嗪（flunarizine，西比靈）常用劑量尼莫地平為20～40mg，每日3次。藥物副作用小，可出現(xiàn)頭昏、頭脹、惡心、嘔吐、失眠或皮膚過敏等不適。

5.丙戊酸鈉 100～400mg，每日3次。

6.阿米替林（amitryptiline）為三環(huán)類抗抑郁藥，能阻止5-ht的重攝取。多用于抗抑郁和治療慢性疼痛，對偏頭痛伴有緊張性頭痛者有效。常用劑量為75～150mg/日。

7.可樂定（clonidine）能抑制血管運(yùn)動中樞，有降壓作用。預(yù)防偏頭痛效果較弱，但少量應(yīng)用無副作用。常用劑量為0.078mg～0.15mg，每日2～3次。

【病因?qū)W】

病因不清，約50%病人有家族史。女性病員偏頭痛傾向在月經(jīng)來潮前發(fā)作，懷孕后發(fā)作減少，提示發(fā)病可能和內(nèi)分泌或水潴留有關(guān)。精神緊張、過度勞累、氣候驟變、強(qiáng)光刺激、烈日照射、低血糖、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或利血平、食用高酪胺食物酒精類飲料，均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

各種誘因怎樣引起偏頭痛發(fā)作，大體可根據(jù)為血管源學(xué)說和神經(jīng)源學(xué)說。wolff等以血管源學(xué)說解釋偏頭痛的臨床表現(xiàn)。典型偏頭痛先有顱內(nèi)動脈收縮，局部腦血流減少，引起視覺改變、感覺異?；蜉p偏癱等先兆癥狀，繼而顱內(nèi)、外動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)頭痛。

 

各家采用不同方法對偏頭痛病人發(fā)作時進(jìn)行的觀察卻未能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管變化與頭痛間的恒定關(guān)系。goltman在1例開顱手術(shù)病人偏頭痛發(fā)作時，見到顱內(nèi)血管擴(kuò)張。thie等在1例典型偏頭痛發(fā)作期的腦血管造影卻發(fā)現(xiàn)所有動脈的口徑都相對較小，而olson等在11例典型偏頭痛發(fā)作的腦血管造影又都無變化。lauritzen等以133xe-spect觀察，12例普通偏頭痛發(fā)作時的rcbf無異常，11例典型偏頭痛發(fā)作時有8例在先兆癥狀相應(yīng)側(cè)半球的rcbf比對側(cè)相應(yīng)區(qū)平均減少17%，持續(xù)見于頭痛期4～6個小時。都未見到rcbf增加的腦區(qū)。于發(fā)作間歇期的檢查，兩類偏頭痛都無異常發(fā)現(xiàn)，僅1例于腦島發(fā)現(xiàn)小的低灌注區(qū)。andersen等應(yīng)用133xe-spect觀察偏頭痛發(fā)作開始后的rcbf，3例無異常，2例僅局部灌注減低，7例典型偏頭痛在先兆癥狀相關(guān)半球后部rcbf比對側(cè)降低19%時出現(xiàn)頭痛，當(dāng)頭痛已很輕或頭痛搏動性消失時轉(zhuǎn)為高灌注，rcbf比對側(cè)平增增高19%，其中2例的高灌注持續(xù)24小時。olsen等應(yīng)用頸動脈內(nèi)注射133xe誘發(fā)典型偏頭痛，以254探頭γ照相機(jī)發(fā)現(xiàn)腦后部cbf可降低達(dá)20ml/(100g·min)，局部的低灌注可持續(xù)至先兆癥狀消失后幾個小時。olesen等測量了典型偏頭痛病人發(fā)作全過程的rcbf，觀察到發(fā)作前于枕部已存在低灌注，rcbf平均降低25～30%并逐漸向前擴(kuò)展達(dá)額部，持續(xù)于整個頭痛期的4～6小時。kobari等應(yīng)用133xe增強(qiáng)的ct測定局部的腦血流（1cbf），緩解期的10例都正常，6例普遍偏頭痛和6例典型偏頭痛在發(fā)作開始后30分至8小時，先兆癥已消失而正頭痛時，兩側(cè)1cbf普遍增加，可高出緩解期25%～35%，以額、顳皮層和丘腦為最顯著，枕部的增高則與緩解期差別不顯著。兩型偏頭痛間無區(qū)別。秦震等應(yīng)用經(jīng)顱多普勒（tcd）對10例普遍偏頭痛病人的檢查，發(fā)現(xiàn)在頭痛緩解期多數(shù)病人顯示兩側(cè)或個別顱底大動脈流速異常增快。3例的5次偏頭痛發(fā)作時，都顯示腦血流速度的異常增快和寬頻雜音。thie等在1例典型偏頭痛和1例偏頭痛等位發(fā)作時的tcd檢查，也有同樣的發(fā)現(xiàn)。秦震等對2例普遍偏頭痛的99mtc-spect檢查，發(fā)現(xiàn)分別于頂偏后皮層和顳葉存在低灌注。

 

因此，偏頭痛發(fā)作時在相當(dāng)一部分病人可見到腦血流或少、增多或先減少后增多，腦血流速度異常增快，腦血管擴(kuò)張或口徑變小。但是這些變化與頭痛類型、先兆或頭痛發(fā)作間并無恒定的關(guān)系。有些變化以后頭部為著，也有的變化卻以前頭部為著。同一作者報告的異常發(fā)現(xiàn)并不都見于全部所觀察的同類病人，一部分病人在頭痛間歇期也存在局部低灌注區(qū)或腦血流速度的增快?？傊?，偏頭痛與腦血管功能異常之間的關(guān)系尚待進(jìn)一步闡明。

偏頭痛發(fā)作時尚出現(xiàn)一系列生化改變。在先兆期，血漿5-羥色胺（5-ht）含量可有短暫的增高；頭痛發(fā)作時尿中5-ht的代謝物，5-羥吲哚乙酸（5-hiaa）可明顯增加。這提示血漿中的5-ht很快被降解而從尿中排出。5-ht對平滑肌有雙相作用，血漿5-ht降低引起小動脈收縮及較大動脈的擴(kuò)張。小動脈收縮造成腦組織缺血，產(chǎn)生先兆或其他神經(jīng)系損害癥狀；大動脈擴(kuò)張引起頭痛。部分5-ht漏出到血管周圍的細(xì)胞外液中，與組胺、緩激肽、血管馳緩激肽等神經(jīng)肽類物質(zhì)一起使血管壁痛閾降低及導(dǎo)致動脈的“無菌性炎癥”。血管擴(kuò)張合并“無菌性炎癥”造成偏頭痛的臨床癥狀。5-ht主要貯存在血小板內(nèi)，當(dāng)血小板聚集性增高或存在5-ht釋放因子時，血小板5-ht含量突然下降同時呈現(xiàn)臨床發(fā)病。某些藥物（如利血平）有釋放和耗竭5-ht作用，能誘發(fā)偏頭痛患者的頭痛發(fā)作；5-ht阻斷劑（如二甲麥角新堿、苯噻啶）被應(yīng)用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作。頭痛發(fā)作期單胺氧化酶（mao）活性降低可能和5-ht降解時消耗大量的mao有關(guān)。

 

許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)，偏頭痛病人的血小板比正常人的更易聚集。血小板聚集后能釋放5-ht、adp、組胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、花生四烯酸（aa）及血栓烷a2（txa2）等物質(zhì)，這些物質(zhì)又能進(jìn)一步促使血小板聚集。這樣交互作用就產(chǎn)生大量的兒茶本酚胺、aa及txa2，有強(qiáng)力收縮血管及減少腦血流作用。前列腺素e1可使從無偏頭痛者產(chǎn)生頭痛。雌激素能增加前列腺素的合成，有些婦女服用高雌激素避孕藥會誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

但是影響全身的廣泛性血管調(diào)節(jié)機(jī)制障礙和許多生化改變，為什么只引起頭部痛？為什么多數(shù)頭痛發(fā)作是偏側(cè)性的？有時是左右交替的？

神經(jīng)源學(xué)說認(rèn)為偏頭痛的發(fā)源地在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌改變及血管舒縮障礙是一種繼發(fā)現(xiàn)象，即偏頭痛的血管性發(fā)現(xiàn)是繼發(fā)于神經(jīng)中樞的“釋放”。偏頭痛呈現(xiàn)的各種復(fù)雜癥狀是大腦皮質(zhì)功能紊亂的結(jié)果，可能是下丘腦/間腦的興奮閾下降而引起頭痛發(fā)作。

含有甲腎上腺素5-ht的神經(jīng)元支配某些頭顱血管，它們的細(xì)胞體分別位于腦干的藍(lán)斑及縫際核。精神緊張、焦慮、疲勞或其他因素導(dǎo)致腦干神經(jīng)元興奮及遞質(zhì)釋放增多，引起頭顱血管運(yùn)動改變，腦缺血及血管的“無菌性炎癥”，刺激血管內(nèi)三叉神經(jīng)末梢的傷害感受器，傳入腦內(nèi)產(chǎn)生痛感。另外，三叉神經(jīng)末梢能釋放血管活性物質(zhì)（血管擴(kuò)張和致病性肽類，p物質(zhì)）到校大的顱內(nèi)外血管。

 

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)1988年國際頭痛學(xué)會所制訂的國際頭痛分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國臨床實(shí)踐分別概述如下。

（一）不伴先兆的偏頭痛（普遍型偏頭痛）最為常見。發(fā)作性中度到重度搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐或畏光。體力活動使頭痛加劇。發(fā)作開始時僅為輕到中度的鈍痛或不適感，幾分鐘到幾小時后達(dá)到嚴(yán)重的搏動性痛或跳痛。約2/3為一側(cè)性頭痛，也可為雙側(cè)頭痛，有時疼痛放射至上頸部及肩部。頭痛持續(xù)4～72小時，睡眠后常見緩解。發(fā)作間有明確的正常間隙期。若90%的發(fā)作與月經(jīng)周期密切相關(guān)稱月經(jīng)期偏頭痛。至少出現(xiàn)上述發(fā)作5次，除外顱內(nèi)外各種器質(zhì)性疾病后方可作出診斷。

（二）伴有先兆的偏頭痛（典型偏頭痛）可分為先兆和頭痛兩期：

1.先兆期 視覺癥狀最常見，如畏光，眼前閃光、火花，或復(fù)雜視幻覺，繼而出現(xiàn)視野缺損、暗點(diǎn)、偏盲或短暫失明。少數(shù)病人可出現(xiàn)偏身麻木、輕度偏癱或言語障礙。先兆大多持續(xù)5～20分鐘。

2.頭痛期 常在先兆開始消退時出現(xiàn)。疼痛多始于一側(cè)眶上、眶后部或額顳區(qū)，逐漸加重而擴(kuò)展至半側(cè)頭部，甚至整個頭部及頸部。頭痛為搏動性，呈跳痛或鉆鑿樣，程度逐漸加重發(fā)展成持續(xù)性劇痛。常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲。有的病人面部潮紅，大量出汗眼結(jié)膜充血；有的病人面色蒼白，精神萎靡，厭食。一次發(fā)作可持續(xù)1～3日，通常睡覺后頭痛明顯緩解，但發(fā)作過后連續(xù)數(shù)日倦怠無力。發(fā)作間歇期一切正常。上述典型偏頭痛可分成幾種亞型：

 

（1）伴有典型先兆的偏頭痛：包括眼型偏頭痛，偏癱型偏頭痛，失語型偏頭痛等。至少出現(xiàn)過2次上述典型發(fā)作，排除器質(zhì)性疾患后診斷方可成立。

（2）伴有延長先兆的偏頭痛（復(fù)雜型偏頭痛）：癥狀同（1）。先兆在頭痛發(fā)作過程仍持久存在，延續(xù)時間超過1小時而不到1周。神經(jīng)影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)結(jié)構(gòu)病損。

（3）基底型偏頭痛（原稱基底動脈偏頭痛）：有明確起源于腦干或雙側(cè)枕葉的先兆癥狀，如失明、雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)視野都有的視覺癥狀、構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)性感覺異常、雙側(cè)輕癱或精神錯亂等。多在數(shù)分鐘至1小時內(nèi)消失，繼而發(fā)現(xiàn)雙側(cè)枕區(qū)搏動性頭痛。間隙期一切正常。

（4）不伴頭痛的偏頭痛先兆（偏頭痛等位發(fā)作）：出現(xiàn)見于偏頭痛發(fā)作的各種先兆癥狀，但有時間并不隨后出現(xiàn)頭痛。當(dāng)病人年齡漸老，頭痛可完全消失而依然有發(fā)作性先兆癥狀，但完全表現(xiàn)為先兆癥狀而無頭痛者則較少。40歲后首次發(fā)病者需作深入檢查，除外血栓栓塞性tia。

（三）眼肌麻痹型偏頭痛 極少見。起病年齡大多在30歲以下。有固定于一側(cè)的頭痛發(fā)作史，在一次較劇烈頭痛（眼眶或眶后痛）發(fā)作后，出現(xiàn)同側(cè)的眼肌麻痹，以上臉下垂最多見。麻痹持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。開始幾次發(fā)病麻痹完全恢復(fù)，但多次發(fā)作后可遺留部分眼肌麻痹而不恢復(fù)。神經(jīng)影像不宋體排除顱內(nèi)器質(zhì)性病損。

 

（四）兒童期良性發(fā)作性眩暈（偏頭痛等位發(fā)作）有偏頭痛家族史但兒童本人無頭痛。表現(xiàn)為多次、短暫的眩暈發(fā)作，也可出現(xiàn)發(fā)作性平衡失調(diào)、焦慮，伴有眼球震顫或嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)及腦電圖檢查正常。間隙期一切正常。部分兒童成年后可轉(zhuǎn)為偏頭痛。

（五）偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間在72小時以上（其間可能有短于4小時的緩解期）的稱偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。（實(shí)習(xí)編輯：涼白開）