推薦觀看

01:27

缺鐵性貧血有哪些臨床特征 唐湘鳳  中國人民解放軍海軍總醫(yī)院

營養(yǎng)性缺鐵性貧血(nutritional iron deficiency anemia)是小兒貧血中最常見的一種類型，尤以嬰幼兒的發(fā)病率最高。臨床主要特點(diǎn)為小細(xì)，胞低色素性貧血，故又稱為營養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血。

【病因與發(fā)病機(jī)理】　

一．鐵在體內(nèi)的代謝

正常人體內(nèi)鐵的含量為35～60毫克／公斤。 其中65～70％存在于循環(huán)紅細(xì)胞的血紅蛋白甲，25～30％為貯存鐵，以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式存在于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(肝、脾、骨髓等)中，約5％存在于肌紅蛋白及各種含鐵的酶(過氧化氫酶、過氧化物酶、細(xì)胞色素等)中。在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)的鐵僅占0.1％左右。人體需要的鐵來源于食物和；衰老紅細(xì)胞破壞后釋放的鐵。一般食物中所含的鐵僅約5～10％能被吸收。植物中的鐵鹽吸收率低，而肉類中，鐵吸收率高。二價(jià)鐵比三價(jià)鐵容易吸收。同時(shí)食入維生素c、果糖，氨基酸以及胃液中的鹽酸均有利于鐵的吸收，而食物中的磷酸、草酸，植酸則有礙于鐵的吸收。鐵的吸收主要在十二指腸及空腸上段進(jìn)行。腸粘膜細(xì)胞有調(diào)節(jié)鐵吸收的功能。這種細(xì)胞壽命為2～3天，在腸腔和血液之間形成一暫時(shí)保存鐵的地帶。在體內(nèi)鐵過多時(shí)，大量保存鐵的腸粘膜細(xì)胞在腸腔內(nèi)脫落排出體外，使鐵吸收減少。相反，在缺鐵和造血功能增強(qiáng)時(shí)，鐵通過腸粘膜進(jìn)入血循環(huán)的量增多。

從腸道吸收的鐵進(jìn)入血漿后，與一種轉(zhuǎn)鐵蛋白 (轉(zhuǎn)鐵蛋白、transferrin)結(jié)合，被輸送到組織中貯存或至骨髓中參與造血。在正常情況下，約有1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合，結(jié)合的鐵就是血清鐵含量。其余的2/3轉(zhuǎn)鐵蛋白，仍具有與鐵結(jié)合的能力，在體外加上一定量的鐵可使其成飽和狀態(tài)，所加的鐵量稱為未飽和鐵結(jié)合力。血清鐵與未飽和鐵結(jié)合力之和稱為血清總鐵結(jié)合力。血清鐵與血清總鐵結(jié)合力的百分比值稱為血清鐵飽和度。

由衰老紅細(xì)胞破壞后放出的血紅蛋白及其他鐵蛋白分解代謝釋放出來的鐵又可有效地用來重新合成血紅蛋白和鐵化合物。正常小兒每日損失的鐵量極微，不超過15微克／公斤／日。主要由膽汁、尿液、汗液和脫落的粘膜細(xì)胞排出。但小兒時(shí)期由于不斷生長發(fā)育，故每日需自飲食中補(bǔ)充的鐵量較成人多，約需6～16毫克／日。

二．缺鐵與貧血

鐵是合成血紅蛋白的原料。血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)的鐵到達(dá)骨髓造血組織時(shí)，鐵即進(jìn)入幼紅細(xì)胞內(nèi)，被線粒體攝取而形成正鐵血紅素。后者再與珠蛋白形成血紅蛋白。當(dāng)體內(nèi)缺鐵或鐵的利用發(fā)生障礙時(shí)，因正鐵血紅素的合成不足，使血紅蛋白合成減少，新生的紅細(xì)胞中血紅蛋白量不足。明顯缺鐵時(shí)對幼紅細(xì)胞的分裂增殖也有一定影響，但遠(yuǎn)不如對血紅蛋白合成的影響明顯，故新生的紅細(xì)胞胞體變小，胞漿中血紅蛋白量減少，而形成小細(xì)胞低色素性貧血。

嚴(yán)重缺鐵時(shí)不僅發(fā)生貧血，也可引起體內(nèi)含鐵的酶類缺乏，致細(xì)胞呼吸發(fā)生障礙，影響組織器官的功能，臨床上可發(fā)生胃腸道、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)的功能障礙。由于貧血，帶氧不足，更使功能障礙加重。

三．缺鐵的原因 　以下原因可單獨(dú)或同時(shí)存在：

(一)　體內(nèi)貯鐵不足

胎兒期從母體所獲得的鐵以妊娠最后三個(gè)月為最多。正常足月新生兒體內(nèi)貯鐵量約為250～300毫克(平均60～70毫克／公斤)。貯存鐵及出生后紅細(xì)胞破壞所釋放的鐵足夠出生后3～4個(gè)月內(nèi)造血之需。如貯鐵不足，則嬰兒期易較早發(fā)生缺鐵性貧血。母患嚴(yán)重缺鐵性貧血、早產(chǎn)或雙胎致嬰兒出生體重過低，以及從胎兒循環(huán)中失血(如胎兒輸血至母體或輸血至另一同胞孿生胎兒)，都是造成新生兒貯鐵減少的原因。出生后結(jié)扎臍帶的時(shí)間延遲一些，并用手將臍帶內(nèi)血擠凈，可使新生兒多得75毫升血或35毫克鐵。

(二)　鐵的入量不足

飲食中鐵的供給不足為導(dǎo)致缺鐵性貧血的重要原因。人奶和牛奶含鐵量均低(<0．21毫克／分升)，不夠嬰兒所需，如單用奶類喂養(yǎng)又不及時(shí)添加含鐵較多的輔食，則易發(fā)生缺鐵性貧血。食物中菠菜含鐵雖較多，但吸收較差，大豆為植物中含鐵較高且吸收率較高的食物，故可優(yōu)先選用。肉類中鐵的吸收率較高，而蛋類中鐵的吸收率在動(dòng)物類食物中較低。由于長期腹瀉、消化道畸形、腸吸收不良等引起鐵的吸收障礙時(shí)也可導(dǎo)致缺鐵性貧血。

(三)　生長發(fā)育因素 

隨體重增長血容量相應(yīng)增加，生長速度愈快，鐵的需要量相，對愈大，愈易發(fā)生缺鐵。嬰兒至一歲時(shí)體重增至初生時(shí)的3倍，早產(chǎn)兒可增至5～6倍，故嬰兒期尤其是早產(chǎn)兒最易發(fā)生缺鐵性貧血。

(四)　鐵的丟失或消耗過多

正常嬰兒在生后兩個(gè)月內(nèi)由糞便排出的鐵比由飲食中攝取的鐵多，由皮膚損失的鐵也相對較多。此外，由于腸息肉、美克爾憩室、鉤蟲病等也可引起腸道失血。因失血1毫升就相當(dāng)于失鐵0．5毫克，故無論何種原因引起的長期小量失血都是發(fā)生缺鐵性貧血的重要原因。長期反復(fù)患感染性疾病，可因消耗增多而引起貧血。

【臨床表現(xiàn)】

任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見。發(fā)病緩慢，多不能確定發(fā)病日期，不少患兒因其他疾病就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)患有本病。

一．一般表現(xiàn)

皮膚、粘膜逐漸蒼白或蒼黃，以口唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易感疲乏無力，易煩躁哭鬧或精神不振，不愛活動(dòng)，食欲減退。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑，耳鳴等。

二．造血器官表現(xiàn)

由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾、淋巴結(jié)常輕度腫大。年齡愈小，病程愈久、貧血愈重，則肝脾腫大愈明顯，但腫大程度罕有超過中等度者，淋巴結(jié)腫大程度較輕，質(zhì)韌不硬。

三．其他癥狀和體征 

由于上皮損害可出現(xiàn)反甲，口腔粘膜及肛門發(fā)炎，舌乳頭萎縮等。消化系統(tǒng)癥狀常有食欲低下，異食癖，時(shí)有嘔吐或腹瀉。呼吸，脈率加快，心前區(qū)往往可聽到收縮期雜音。貧血嚴(yán)重者可有心臟擴(kuò)大，甚至并發(fā)心功能不全。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合發(fā)病年齡、喂養(yǎng)史及血象特點(diǎn)一般可作出診斷。血紅蛋白量比紅細(xì)胞數(shù)降低明顯及紅細(xì)胞的形態(tài)改變對診斷意義較大。診斷本病一般不需做骨髓檢查。如臨床表現(xiàn)不典型時(shí)可試用鐵劑治療，如有治療反應(yīng)(一般于給藥后一周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高)，則有助于診斷。必要時(shí)可做骨髓檢查(包括鐵粒幼紅細(xì)胞和含鐵血黃素普魯氏藍(lán)染色檢查)，以及血清鐵含量，血清鐵結(jié)合力等項(xiàng)檢查。診斷明確后還應(yīng)進(jìn)一步找出發(fā)病原因(如查大便找鉤蟲卵)，以便對因治療。

某些少見的貧血如血紅蛋白c病，地中海貧血，維生素b，缺乏所致的貧血，遺傳性小細(xì)胞性貧血(由于色氨酸代謝異常所致)等也表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，可根據(jù)各病的特點(diǎn)加以鑒別。鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血也呈低色素性，須與缺鐵性貧血鑒別。前者血清鐵正常或增高，骨髓中可見較多鐵粒幼紅細(xì)胞，其鐵顆粒多而粗大，且繞核成環(huán)狀，可資鑒別。

【預(yù)防】

主要是做好衛(wèi)生宣教工作，使家長認(rèn)識到本病對小兒的危害性及做好預(yù)防的重要性。具體措施應(yīng)包括對孕母的衛(wèi)生指導(dǎo)，小兒出生后的合理喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)添加含鐵較多的輔助食品(如自生后3個(gè)月因不能進(jìn)食肉類，可加蛋黃)，早防、早治消化、營養(yǎng)紊亂及感染性疾病，對早產(chǎn)兒及雙胎兒早期給予鐵劑(元素鐵0．8～1.5毫克／公斤／日)，對疾病恢復(fù)期患兒注意營養(yǎng)素的供給等等。

【治療】

一．一般療法

對重癥患兒加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種傳染性疾病。保證充足睡眠，合理的飲食。

二．病因療法

是根治貧血的關(guān)鍵。仔細(xì)分析病因，加以根治。一時(shí)難以清除病因。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）