凡有異物存留的病例，應(yīng)及時(shí)取出異物，時(shí)間越長(zhǎng)局部炎癥反應(yīng)就越大，不僅妨礙鏡下觀察也妨礙異物取出。盡早取出異物不僅可減輕病人痛苦，也可防止并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。

一、食管鏡直視取物法在做食管鏡前，必須充分了解病人的各項(xiàng)情況，除查閱X線片、判斷異物位置、類型、形狀、大小外，還應(yīng)了解全身情況，特別是老年患者，嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證。

1、適應(yīng)證：①食管異物診斷明確者；②缺少影像學(xué)依據(jù)，但臨床高度懷疑異物存留者。

2、禁忌證：①?gòu)埧谑芟拚?；②主?dòng)脈瘤壓迫食管者；③頸椎病、脊椎嚴(yán)重畸形者；④食管靜脈曲張嚴(yán)重者；⑤嚴(yán)重活動(dòng)性嘔血期，但無食管鏡下填塞止血的指征者；⑥腦血管意外，特別是未脫離危險(xiǎn)期者；⑦嚴(yán)重肺氣腫、重度甲狀腺功能亢進(jìn)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾患及全身衰弱者；⑧較重的呼吸困難者，應(yīng)在氣管切開或氣管插管下進(jìn)行手術(shù)。

3、檢查前準(zhǔn)備：①做好解釋工作，向病人或家屬講明操作可能發(fā)生的問題，求得理解和配合。②全身健康檢查，老年由于心血管病、頸椎病的發(fā)病率高，應(yīng)常規(guī)作頸椎拍片和心電圖，以便作好必要的搶救工作。個(gè)別感染嚴(yán)重者，應(yīng)給予抗炎、支持治療，糾正全身情況。③禁食5～6h，同時(shí)注意清潔口腔。④取下活動(dòng)性牙齒和義齒。⑤挑選合適的異物鉗，調(diào)整好螺絲及咬合口，先對(duì)與異物類似的物體進(jìn)行試取，這樣既可熟悉夾取異物的方法，也可選擇最合適的異物鉗。一般取食管異物以鱷魚鉗最為合適，個(gè)別情況可視異物的形狀，另外設(shè)計(jì)器械。⑥選用適當(dāng)?shù)氖彻茜R。⑦檢查前半小時(shí)皮下注射阿托品0.5mg。

 

4、麻醉：以氣管內(nèi)全身麻醉為宜，成人亦可考慮局部麻醉。

5、取物原則：Postlethwait提出在食管鏡檢查及異物取出中應(yīng)遵循下列原則：①檢查前應(yīng)確定異物的種類、形狀、大小和位置；②檢查中應(yīng)將異物窺視清楚；③正規(guī)操作食管鏡和器械，強(qiáng)調(diào)異物的轉(zhuǎn)位和安全夾取異物；④嚴(yán)格遵守Jackson的告誡：“不要擴(kuò)大穿孔以鉗取異物”；⑤禁用暴力，應(yīng)細(xì)心地取出異物。

有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)再透視1次，以檢查異物是否有移位或已掉入胃內(nèi);對(duì)病史超過3個(gè)月的胸主動(dòng)脈附近的異物，術(shù)中應(yīng)格外謹(jǐn)慎，防止操作導(dǎo)致大出血。

6、取出異物：依據(jù)食管不同異物及存留部位，取出異物。

（1）食管上段異物取出術(shù)：①導(dǎo)入食管鏡：對(duì)于上段食管異物通常采用25～30cm長(zhǎng)的粗徑食管鏡，這種短而粗的食管鏡視野清晰，觀察方便。在異物鉗與食管鏡同時(shí)退出時(shí)，其遠(yuǎn)端可以對(duì)食管壁起到保護(hù)作用。食管上段異物多卡在環(huán)咽肌的上下，因食管腔是扁圓形的，異物多呈橫行的水平位。若是扁圓形異物，常貼于食管后壁;若為尖銳異物則兩端必卡于食管壁上。以下頜中點(diǎn)和胸骨上窩，連成一直線，作為食管鏡沿正中線插入的標(biāo)志。食管鏡沿舌背經(jīng)腭垂進(jìn)入咽部，見到會(huì)厭及勺狀軟骨后，再由正中推起環(huán)狀軟骨，達(dá)環(huán)咽肌食管入口處。此處后壁出現(xiàn)一“門檻”，此時(shí)切勿貿(mào)然進(jìn)入，稍等片刻，待環(huán)咽肌放松出現(xiàn)裂隙時(shí)，將食管鏡前端盡量抬起，輕巧地導(dǎo)入食管鏡。若久等不見裂隙，可請(qǐng)病人吞咽或用探子刺激食管入口，使局部出現(xiàn)裂隙顯示入口后再插入食管鏡。進(jìn)入食管后，應(yīng)盡量保持食管鏡在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁)，向下徐徐地推進(jìn)。同時(shí)沿途四下尋找異物。②接近異物：當(dāng)食管鏡進(jìn)入食管入口后，有時(shí)即可發(fā)現(xiàn)異物，如果異物上附有食物或鋇劑，應(yīng)將其清除，暴露異物。通常扁平異物多呈橫位，在探尋異物時(shí)要防止超越異物，應(yīng)將鏡子末端置于異物上部，仔細(xì)觀察異物與食管壁的關(guān)系。③取出異物：選擇適當(dāng)異物鉗，夾緊異物，輕輕向上牽引，確定異物固定的程度。異物松動(dòng)后再將異物與鏡端靠近，將異物、鉗子與食管鏡一起向上牽引取出。若異物與食管鏡遠(yuǎn)端有距離，夾住異物后將食管鏡緩慢下推，接觸異物。食管鏡可緩解異物周圍的痙攣，將食管鏡與鉗子一并取出。禁止夾住異物后用力向外牽拉，若異物邊緣銳利，?？稍斐墒彻鼙趽p傷。④如果異物滑落向下段移位，對(duì)于扁平和體積較小的異物，可落人胃內(nèi)隨大便排出。對(duì)于尖銳異物則需要更換長(zhǎng)食管鏡和異物鉗將其取出。

 

（2）食管胸中、下段異物取出術(shù)：①導(dǎo)入食管鏡：胸段食管異物常停留在氣管分叉處或主動(dòng)脈弓部位，一般采用30～35cm長(zhǎng)的食管鏡也能窺視到異物，對(duì)于食管下段的異物宜選用45cm的食管鏡。導(dǎo)入方法同上。②接近異物：胸段食管較為寬闊，緩慢插入中應(yīng)仔細(xì)觀察食管四壁和管腔，防止超越異物。食管鏡前端靠近異物后，觀察異物大小、位置及與周圍食管壁的關(guān)系，確定取出異物的步驟與方法。③取出異物：胸部上1/3部位的異物，必須考慮到異物的幾何形狀，一端尖而另一端鈍的異物，可夾取鈍的一端，往上輕輕拉動(dòng)即能使尖端脫位轉(zhuǎn)動(dòng)以利于取出。如果兩端都刺入食管壁，則以食管鏡稍向一側(cè)推動(dòng)，使一側(cè)異物尖端脫位。夾住脫位端向上拉動(dòng)，另一端即能脫位，便于在食管鏡下取出。若遇到大而不能轉(zhuǎn)位的異物，必須牢牢地夾住異物的中間部位，將食管鏡下推接近異物，然后把鉗子與食管鏡以同一速度一并取出。這樣就能避免異物在通過食管入口處被卡掉的可能性。④對(duì)于食管中、下段的大塊肉筋異物，經(jīng)反復(fù)多次仍難以取盡者，其剩余部分可人為地推入胃內(nèi);對(duì)已滑入胃內(nèi)的異物，其長(zhǎng)度超過2cm邊緣銳利者，可先用食管鏡試取，如試取不成功，2～3天后仍停留于胃內(nèi)，可考慮行胃切開異物取出術(shù)。

 

（3）特殊異物的處置方法：①義齒：由于形狀不規(guī)則，又帶有彎曲如鉤的一側(cè)或兩側(cè)卡環(huán)，故取出非常困難，且易發(fā)生危險(xiǎn)的并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)弄清楚義齒的大小、形狀、卡環(huán)數(shù)目及排列情況。仔細(xì)閱讀線片，了解義齒在食管中的部位和所處的空間位置。通常義齒嵌頓于環(huán)咽肌的上下，必須用較粗的食管鏡使其對(duì)環(huán)咽肌和食管起擴(kuò)大作用，以便取出異物。徐蔭祥認(rèn)為用旋轉(zhuǎn)式鉗子夾取義齒最合適，它可使異物以最短過程旋轉(zhuǎn)至與食管腔直徑一線，從而較易取出。術(shù)者放入食管鏡后，應(yīng)結(jié)合掌握的情況和窺視所見，首先找到義齒上端的卡環(huán)，用有齒鉗夾緊卡環(huán)，隨勢(shì)轉(zhuǎn)動(dòng)牙體，直至無阻力后才緩慢取出。在通過環(huán)咽肌和食管入口時(shí)，必須使義齒的縱軸轉(zhuǎn)位與食管縱軸一致，以減少對(duì)食管壁的損傷。義齒較大者，取出前可用異物剪將其裂斷取出；對(duì)嵌頓過緊而難以從食管鏡取出的病例，應(yīng)采取頸側(cè)入路切開食管，將義齒取出;對(duì)于發(fā)生穿孔者可同時(shí)行食管穿孔修補(bǔ)，并充分引流。②別針：如何取出張開的別針是一件十分棘手的問題，此類異物多嵌頓于食管入口或咽喉部，偶爾進(jìn)入胸段食管，Jackson統(tǒng)計(jì)此類異物的取出方法有16種之多，主要包括：扶正別針尖；倒正別針尖；關(guān)閉別針尖；用套子將別針尖套起；折斷或剪斷別針尖等。對(duì)于彈簧圈向上的別針，術(shù)中取出相對(duì)容易，用異物鉗夾住彈簧圈退向食管鏡內(nèi)，可使別針關(guān)閉而取出。對(duì)彈簧圈向下的別針則較為困難，相對(duì)細(xì)小的別針可夾住針尖，在食管鏡內(nèi)將其拉直取出；較大的別針則可夾持彈簧圈推入胃內(nèi)并旋轉(zhuǎn)180°，使彈簧圈向上后再將其取出。Barlow介紹的方法是將一根帶環(huán)的金屬棒超越別針下端后再向上移動(dòng)，同時(shí)用異物鉗夾住別針上端向下推，試圖關(guān)閉別針后取出。

 

7、術(shù)后處理：

（1）24h內(nèi)經(jīng)食管鏡下順利取出異物者，不用住院，可進(jìn)食流質(zhì)飲食1～2天，同時(shí)肌注抗生素3天，并恢復(fù)正常飲食。

（2）粗糙尖形異物，24h后才取異物，食管鏡下見黏膜炎癥較重，取出時(shí)稍有困難，懷疑食管壁損傷者，應(yīng)禁食。靜脈滴注抗生素1～2天。無食管穿孔癥狀且胸透縱隔正常者，可逐漸由口進(jìn)食。

（3）高度懷疑有食管穿孔者，必須住院治療，給予禁食、輸液或鼻飼飲食，同時(shí)大劑量使用廣譜抗生素，密切觀察確定是否穿孔，如穿孔的診斷確定，立即應(yīng)按食管穿孔進(jìn)行處理。

（4）一旦出現(xiàn)食管周圍膿腫，膿腫位于頸段食管者可行頸側(cè)切開引流，位于中、下段食管者則需開胸引流。

（5）對(duì)于有嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)注意：①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和支持療法，防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和負(fù)氮平衡；②對(duì)膿腫應(yīng)充分引流，換藥時(shí)應(yīng)撐開組織，用含有抗生素的生理鹽水沖洗，同時(shí)放入引流條；③密切觀察病情，防止出現(xiàn)中毒性休克等全身并發(fā)癥。

二、纖維食管鏡、胃鏡對(duì)食管異物的處理纖維食管鏡、胃鏡是一類用光導(dǎo)纖維束制成的軟性內(nèi)鏡，外徑約1.1cm，其遠(yuǎn)端可以上下、左右彎曲，以適應(yīng)不同部位病變的檢查需要。

 

1、適應(yīng)證：①吞咽困難或吞咽時(shí)有梗阻感，食管X線檢查后未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變者；②因頸椎病不能后仰、張口受限、全身健康狀況差等原因，不能行硬性食管鏡檢查者；③診斷明確的食管中、下段異物。

2、禁忌證：①有嚴(yán)重的心、肺功能不全者；②食管靜脈嚴(yán)重曲張者；③食管化學(xué)傷的急性期；④巨大的食管異物；⑤用塑料或橡皮袋裝的化學(xué)毒性異物，如袋裝可卡因或海洛因，因?yàn)樵谕ㄟ^鏡下鉗取時(shí)，易造成包裝破裂，使可卡因等毒品被黏膜吸收，引發(fā)致命性后果；⑥已部分或完全穿出食管外的異物。

3、麻醉：采用1％丁卡因（地卡因）行黏膜表面麻醉。

4、操作步驟：

（1）受檢者頭部墊枕，向左側(cè)臥位。上下牙齒間置入環(huán)形牙墊。左口角側(cè)備一彎盤，供盛唾液用。

（2）術(shù)者站于患者左側(cè)，手持鏡體遠(yuǎn)端沿舌根中央插入咽部，緩慢地推進(jìn)鏡體，借助吞咽動(dòng)作，促使食管入口張開，使鏡體遠(yuǎn)端經(jīng)食管入口進(jìn)入食管。

（3）注入空氣，使食管腔略有擴(kuò)張，然后自上而下逐步檢查。檢查時(shí)鏡子應(yīng)沿食管腔中央逐步前進(jìn)，以便看清食管壁的全貌，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異物。

 

（4）發(fā)現(xiàn)異物后，應(yīng)仔細(xì)觀察周圍黏膜有無損傷、異物形狀、大小及三維空間位置，選擇好適當(dāng)?shù)你Q取器械，決定如何鉗取。

（5）對(duì)長(zhǎng)條形棒狀異物，如體溫表、筆、牙刷等，可用圈套器取出;對(duì)外徑細(xì)而光滑的棒狀物可用鱷魚鉗、三爪鉗、V形鉗等。圈套器套取部位距離一端不要超過1cm，否則難以通過狹窄部位。

（6）對(duì)球形異物，如果核、彈子球等，一般選用網(wǎng)籃型取石器。

（7）對(duì)扁平形異物，如魚骨、硬幣、紐扣等，可用鼠齒鉗取出。

（8）對(duì)巨大異物，無法用機(jī)械法取出者，可在內(nèi)鏡下用炸藥頭引爆治療，爆破劑為疊氮化鉛，每個(gè)微型炸藥頭安裝疊氮化鉛1.5ml，與光導(dǎo)纖維連制成光纖藥頭，激光器為鉛玻璃激光。

（9）鉗取異物時(shí)，應(yīng)選擇鉗取部位，盡量固定不要脫落，異物尖端應(yīng)朝下。

（10）退出異物時(shí)，異物應(yīng)盡量靠近內(nèi)鏡;通過咽喉部時(shí)，助手應(yīng)將患者頭后仰，使咽喉部與口腔成一條直線，以便異物取出順利。

三、Foley管取異物法Foley管簡(jiǎn)稱F管，在臨床上是常用于體腔引流（如膀胱引流）的一種特制導(dǎo)管。它與普通導(dǎo)管不同，在F管的導(dǎo)入端有一極富彈性的隱性氣囊，按所需大小向其內(nèi)充氣后，可將F管導(dǎo)入端的隱性氣囊充盈成球形氣囊。該設(shè)計(jì)原本是為防止導(dǎo)管脫出體腔，而起到內(nèi)固定的作用。借助F管的這一獨(dú)特設(shè)計(jì)，用于取出食管內(nèi)的異物，即為Foley管法。

 

1、適應(yīng)證與禁忌證：F管法應(yīng)適用于外形規(guī)則、圓鈍光滑類異物（如硬幣、紐扣、圍棋子等），若圓珠狀異物完全堵塞食管，其周圍無任何空隙讓F管末端的隱性氣囊超越異物時(shí)，則F管法難以實(shí)施。若外形不規(guī)則、粗糙甚至銳利的異物，如義齒等，則禁止采用F管法，此時(shí)應(yīng)采用傳統(tǒng)的食管鏡檢查及異物取出術(shù)。

2、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）器械準(zhǔn)備：Foley管（16～18號(hào)），中彎止血鉗或中型環(huán)鉗、20ml注射器、開口器等。

（2）做好病人的解釋工作：向病人講明可能發(fā)生的各種情況，爭(zhēng)取病人配合。

（3）麻醉：局部表面麻醉。

（4）體位：病人平臥位，兩肩略超出手術(shù)床前緣，助手抱頭使其后仰。

（5）操作步驟：囑病人自然開口，不能配合張口者可使用開口器。術(shù)者右手持鉗將Foley管導(dǎo)人端緩慢地送入下咽部，囑其吞咽，并順勢(shì)將F管送入食管內(nèi)，如同放置胃管。估計(jì)F管的隱性氣囊已超過異物后，即從氣囊導(dǎo)管口處注入空氣8～15ml，并緩慢回拖F管，迫使異物排出體外。若球囊泄氣、充氣不足或F管導(dǎo)入深度不夠等原因而致“撲空”時(shí)，可糾正過錯(cuò)后重新操作上述步驟。部分扁圓形光滑異物且位于食管下段者，有時(shí)可被F管推入胃內(nèi)以致“撲空”，此類患者應(yīng)于術(shù)后復(fù)查X線。在回拖F管的過程中，氣囊迫使異物通過食管入口時(shí)，會(huì)感到阻力增加。此時(shí)稍加用力回拖即可通過，因F管富有彈性，通過食管上端狹窄后的氣囊及其攜帶而出的異物，常可借彈性彈出口外。若異物滯留于咽部或口腔內(nèi)，應(yīng)立即夾取或迅速翻身令病人吐出異物。

 

四、手術(shù)治療雖然大多數(shù)食管異物可經(jīng)食管鏡取出，但仍有少數(shù)病例經(jīng)食管鏡亦難以取出，或因異物所導(dǎo)致的并發(fā)癥，如食管周圍膿腫、食管穿孔及食管動(dòng)脈瘺等需要外科手術(shù)處理。

1、食管周圍膿腫切開引流：

（1）食管鏡內(nèi)切開引流術(shù)：主要用于胸段食管周圍較小的膿腫，通過食管鏡切開引流，亦有引流后在膿腔放入細(xì)導(dǎo)管進(jìn)行灌注。術(shù)后可取頭低腳高位以利引流。

（2）頸側(cè)切開術(shù)：異物所引起的頸段食管周圍膿腫和后上縱隔膿腫，可采用頸側(cè)切開術(shù)。手術(shù)可在局部浸潤(rùn)麻醉下施行，沿胸鎖乳突肌前緣作切開，逐層解剖至食管間隙，切開膿腔，吸盡膿液，用手指觸摸探尋異物，找到異物后予以取出，應(yīng)注意不要為方便異物取出而過多的擴(kuò)大食管破口，更不應(yīng)修剪破口給予縫合修補(bǔ)。異物取出后，仔細(xì)沖洗創(chuàng)口，如感染波及后上縱隔，我們習(xí)慣在后上縱隔放置膠管引流和破口附近放置煙卷引流。術(shù)后給予輸液抗感染，鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持及更換敷料，絕大多數(shù)病例均可獲得治愈。

（3）后縱隔切開引流術(shù)：異物所致膿腫，大多很快破入胸腔，引起膿氣胸，但仍有少數(shù)病人就診時(shí)仍表現(xiàn)為后縱隔膿腫。第4胸椎以上的后縱隔膿腫可通過頸部切口引流，而第4胸椎以下可通過背部引流，縱行切開皮膚、皮下，分離肌層，根據(jù)膿腔大小切除小段肋骨1～2根，進(jìn)入膿腔后吸凈膿液，注意勿損傷胸膜，如為多房性，可用手指輕柔分破。沖洗膿腔后，用鹽水紗布或凡士林紗布填塞引流。術(shù)后禁食、輸液、抗感染、及時(shí)更換敷料，明確食管破口愈合口，才可經(jīng)口進(jìn)食。

 

2、食管切開異物摘除：對(duì)巨大異物或食管鏡下難以取出的異物，無食管穿孔或穿孔早期，可切開食管摘除異物。

（1）頸段食管異物：可采用前述之頸側(cè)徑路。進(jìn)入食管間隙后由手指觸摸到異物部位，將食管稍加游離后，切開食管，取出異物?？p合食管可分別縫合黏膜及肌層，或作全層縫合，最后用附近組織覆蓋加強(qiáng)。切口沖洗和放置膠皮膜引流，逐層縫合。術(shù)后禁食、輸液、抗生素防治感染，3～4天后，經(jīng)口進(jìn)流汁飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食。

（2）胸段食管異物：上或中胸段食管異物可采用右后外側(cè)剖胸徑路，如異物已穿破食管可采用后外側(cè)剖胸切口。進(jìn)入胸腔后切開縱隔胸膜，用手指觸摸食管，找到異物后，在異物部位食管縫牽引線2根，切開食管，取出異物，分層或全層縫合食管，用胸膜瓣或肋間肌瓣覆蓋加強(qiáng)縫合口，沖洗胸腔后，放置胸腔閉式引流，逐層關(guān)胸。術(shù)后給予輸液、禁食及抗感染治療。

（3）食管穿孔：異物引起食管穿孔甚為常見，在引起食管穿孔的原因中，異物僅次于醫(yī)源性穿孔而居第2位，異物引起的食管穿孔多為尖銳異物，特別是異物吞入后強(qiáng)吞飯團(tuán)企圖迫使異物進(jìn)入胃內(nèi)容易引起的穿孔。引起食管穿孔可在吞入異物后即刻或延遲發(fā)生，有關(guān)治療可參閱食管穿孔一節(jié)。

 

（4）食管主動(dòng)脈瘺：食管主動(dòng)脈瘺是食管異物少見而最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。一組1100例食管異物住院病例中，發(fā)生食管主動(dòng)脈瘺者占2％。發(fā)生食管主動(dòng)脈瘺的原因是由附近主動(dòng)脈的異物直接穿破，亦可因感染累及。異物直接壓迫主動(dòng)脈壁，使主動(dòng)脈壁肌層和彈力層破壞變薄，形成假性動(dòng)脈瘤，如發(fā)生這類并發(fā)癥，常因大出血死亡。綜合報(bào)告國(guó)內(nèi)主動(dòng)脈瘺80多例，經(jīng)手術(shù)治愈者僅3例，因而鄰近主動(dòng)脈的食管異物應(yīng)得到高度重視?；颊呷缬猩倭繃I血，是為大出血的先兆，應(yīng)積極搶救，在低溫麻醉下作好阻斷主動(dòng)脈及左心轉(zhuǎn)流的準(zhǔn)備，一般采用左胸徑路行瘺修補(bǔ)，血管移植或主動(dòng)脈旁路手術(shù)。（實(shí)習(xí)編輯：劉媛）