采用右房雙連線射頻消融治療ⅰ型心房撲動(dòng)
中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 1999年第3期第13卷 臨床研究
作者：孫曉斐 叢培玲 苗俊東 武宗寅 郝麗
單位：山東省濟(jì)寧市第一醫(yī)院心內(nèi)科(濟(jì)寧 272111)
關(guān)鍵詞：心房撲動(dòng)；導(dǎo)管消融，射頻電流；解剖標(biāo)志；雙連線消融
摘要 采用解剖標(biāo)志法沿三尖瓣環(huán)(ta)至冠狀靜脈竇(cs)和cs至下腔靜脈(ivc)雙連線射頻消融治療5例ⅰ型心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)。并在房撲終止后對(duì)雙連線重復(fù)線性消融。5例均成功終止房撲，平均放電11.2±1.9次、x線曝光時(shí)間21.2±5.3 min、平均消融能量32 400±8 800 j、平均每靶點(diǎn)消融時(shí)間1.88 min，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～24個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：采用ta至cs和cs至ivc雙連線射頻消融可以成功阻斷房撲；與其他方法相比復(fù)發(fā)率低，除放電次數(shù)略有增加外，射頻消融時(shí)間無(wú)明顯改變。
use of atrial double lineations in radiofrequency
catheter ablation of type ⅰ atrial flutter
sun xaofei,cong peiling,miao jundong,et al
(department of cardiology,the first people's hospital of jining,shandong,272111)
abstract by use of anatomy sign method which depends on the double lineations from tricuspid annulus (ta) to coronary sinus (cs) and cs to inferior vena cava (ivc),type ⅰ atrial flutter (afl) was ablated.the linear ablation of the double lineations was repeated oncemore after afl was terminated.results:afl in 5 cases were all terminated successfully,mean ablation frequencies:11.2±1.9 times,mean x-ray fluoroscope time:21.2±5.3 min,mean ablation energy:32 400±8 800j,mean ablation time per target:1.88 min,and without complications.during the follow-up of 6－24 months,none of them experienced afl recurrence.conclusion:afl can be terminated successfully by way of ablating the double lineations (from ta to cs and cs to ivc).comparing with other ablation methods,there is a low recurrence rate,a few increase of ablation frequencies,and no significant variation of ablation time.
key words atrial flutter catheter ablation,radiofrequency current anatomy sign dauble lineation ablation
射頻消融術(shù)已成為治療室上性心動(dòng)過(guò)速的主要手段，國(guó)內(nèi)外近年已開展對(duì)心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)的射頻消融治療［1～3］。我們應(yīng)用解剖標(biāo)志法對(duì)5例房撲患者實(shí)施三尖瓣環(huán)(ta)至冠狀靜脈竇(cs)、cs至下腔靜脈(ivc)雙連線的線性消融，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇 1996年8月～1998年8月行心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為ⅰ型房撲的5例患者，均為男性，年齡48±5.8(42～57)歲。心動(dòng)過(guò)速病史3月～15年。2例為持續(xù)性房撲、3例為頻發(fā)陣發(fā)性房撲。均服用3種以上抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受。術(shù)前均停藥5個(gè)半衰期以上。
1.2 電生理檢查 局麻下常規(guī)穿刺股靜脈及左鎖骨下靜脈，放置his束、cs電極，放置2個(gè)大彎電極于高位和低位右房。多導(dǎo)電生理記錄儀同步記錄體表ⅱ、avf、v1導(dǎo)聯(lián)心電圖和cs、右房前側(cè)壁(hra)、右房后側(cè)壁(lra)、his束的雙極心內(nèi)電圖。房撲時(shí)根據(jù)激動(dòng)開始的時(shí)間順序確定折返是否沿三尖瓣環(huán)傳導(dǎo)及傳導(dǎo)方向。折返沿三尖瓣環(huán)逆時(shí)針?lè)较?cs→his束→hra→lra)進(jìn)行者為ⅰ型房撲，否則為ⅱ型房撲。房撲心律者觀察右房激動(dòng)方向和順序。竇性心律者于cs口(cso)行500 ms周長(zhǎng)起搏，記錄起搏心律的右房激動(dòng)順序。
1.3 射頻消融 采用解剖標(biāo)志定位法，于右前斜30°在ta、cso水平記錄到小a波和大v波后，從ta→cs和從cs→ivc的連線依次進(jìn)行放電消融。每次放電功率25～30 w，消融時(shí)間30～60 s，消融導(dǎo)管在每次消融后逐漸回撤，每次3～5 mm，直至將兩條消融線路完成。對(duì)于房撲未能消除者，在同一連線途徑上反復(fù)消融2～4次；對(duì)于房撲終止者，再重復(fù)線性消融。放電消融成功后15～30 min，再次行程序刺激和快速心房刺激，觀察能否誘發(fā)房撲。成功消融終點(diǎn)：①采用高位右房程序期前及分級(jí)遞增短陣快速刺激方式均不能誘發(fā)房撲。②在cso起搏，心房激動(dòng)順序與消融前相比發(fā)生改變，即低位右房電位延遲出現(xiàn)［4］。
1.4 隨訪 于消融后1天、1周及每月進(jìn)行心電圖隨訪。對(duì)疑有心律失常復(fù)發(fā)癥狀者，記錄心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖以評(píng)價(jià)心律失常的性質(zhì)。
2 結(jié)果
5例均為典型房撲(ⅰ型)，心房率280～300 bpm，平均房撲周長(zhǎng)207.5±6.9 ms。房撲時(shí)房室傳導(dǎo)均呈2∶1至4∶1。1例伴有房室結(jié)雙徑。5例右房激動(dòng)順序均呈逆時(shí)針?lè)较?，體表心電圖均呈ⅰ型房撲表現(xiàn)，撲動(dòng)波在ⅱ、ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向或雙向，v1導(dǎo)聯(lián)呈正向，v6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向。5例均經(jīng)ta→cs和cs→ivc雙連線成功消融，其中4例在消融ta→cs連線時(shí)，房撲終止；1例在消融cs→ivc連線時(shí)房撲終止。2例持續(xù)性房撲在放電中終止房撲，3例陣發(fā)性房撲在cso起搏誘發(fā)房撲后行射頻消融，亦在放電中終止房撲。平均放電11.2±1.9次，x線曝光時(shí)間21.1±5.3 min，平均消融能量32 400±8 800 j，平均每靶點(diǎn)消融時(shí)間1.88 min。1例伴有房室結(jié)雙徑者先消融(下位法)雙徑再消融房撲。全部病例消融后，重復(fù)電生理檢查，均未誘發(fā)房撲。5例房撲于消融治療中和消融治療后即刻，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。隨訪3～24個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。
3 討論
ⅰ型房撲的基本機(jī)制是局限于右房的大折返運(yùn)動(dòng)，其折返環(huán)特點(diǎn)為房撲時(shí)激動(dòng)沿三尖瓣環(huán)呈逆時(shí)針順序：右房間隔按足頭方向除極，右房游離壁則按頭足方向除極。位于右房下后部的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，尤其是ivc→ta→cso這一狹窄三角區(qū)是其折返徑路中最為關(guān)鍵和固定的部位。因此，這一區(qū)域?yàn)閷?dǎo)管消融阻斷房撲折返環(huán)的理想靶點(diǎn)。
關(guān)于房撲消融的標(biāo)測(cè)及定位方法，早期曾采用局部心房激動(dòng)電位標(biāo)測(cè)，尋找某一點(diǎn)行射頻消融［2］。該方法因標(biāo)測(cè)困難、費(fèi)時(shí)、且易復(fù)發(fā)，近來(lái)多不被采用。近年來(lái)，多采用解剖標(biāo)志定位消融，對(duì)房撲折返的三角狹窄區(qū)即從ta→ivc開口和/或cso進(jìn)行線性切割消融，阻斷折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)而達(dá)到終止房撲的根治目的。fischer等［3］認(rèn)為采用解剖標(biāo)志定位，在cso、ta及ivc三處的任意兩處之間進(jìn)行線性消融，即可阻斷ⅰ型房撲的折返環(huán)而達(dá)到根治的目的，并認(rèn)為雙連線線性消融可明顯提高成功率。國(guó)內(nèi)最近采用ivc→ta連線消融ⅰ型心撲，成功率為95％，復(fù)發(fā)率5％［5，6］。但由于ivc→ta連線消融時(shí)導(dǎo)管電極難以固定，若應(yīng)用halo導(dǎo)管標(biāo)測(cè)和swartz鞘支撐消融則在基層醫(yī)院難以達(dá)到上述條件。本組采用ta→cs和cs→ivc雙連線消融，在狹長(zhǎng)的三角區(qū)內(nèi)阻斷房撲折返的機(jī)制是同ivc→ta連線一致的。而此種雙連線消融在解剖標(biāo)志下電極定位比ivc→ta連線消融要容易得多。同國(guó)內(nèi)的幾組房撲消融資料比較，楊新春、劉澤生、馬堅(jiān)等［1，2，6］放電次數(shù)分別為5.3±6.2次、8.67±4.16次及4.6±2.1次，而本組為11.2±1.9次，有較大差異，但平均x線曝光時(shí)間卻差異不大，說(shuō)明本組與國(guó)內(nèi)其他研究相比較雖放電次數(shù)增多，但平均消融時(shí)間并無(wú)顯著改變。
房撲消融復(fù)發(fā)率較高［4］，為減少?gòu)?fù)發(fā)率，馬堅(jiān)等［6］提出以ivc、ta峽部雙向傳導(dǎo)阻滯為房撲消融終點(diǎn)。這一觀點(diǎn)的確加強(qiáng)了房撲消融的理論基礎(chǔ)，但對(duì)國(guó)內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院而言，由于房撲患者本身較少，而再增添十六導(dǎo)生理記錄儀和halo導(dǎo)管又必將增加其難度。本組采用雙連線消融對(duì)狹長(zhǎng)三角區(qū)內(nèi)房撲折返的阻斷同ivc→ta連線的徑路大致是一致的，而且雙連線消融成功后又可鞏固性重復(fù)雙連線消融，所以復(fù)發(fā)率低而成功率高。筆者認(rèn)為在雙連線重復(fù)線性消融的基礎(chǔ)上，采用中國(guó)生物工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)導(dǎo)管消融學(xué)組1996年制定的消融房撲終止標(biāo)準(zhǔn)是可靠而有效的。
參考文獻(xiàn)
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