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低血糖的預(yù)防馬曉偉北京大學(xué)第一醫(yī)院

胰島素瘤指因胰島β細胞瘤或β細胞增生造成胰島素分泌過多，進而引起低血糖癥；其胰島素分泌不受低血糖抑制。低血糖癥是一組由多種病因引起的以血糖濃度低為特點的綜合征，一般以靜脈血漿葡萄糖濃度（葡萄糖氧化酶法測定）<2.8mmol/L（50mg/dl）作為低血糖癥的診斷標準；臨床癥狀和體征主要為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。

1.無創(chuàng)性檢查

（1）b超：由于b超檢查具有簡便、無創(chuàng)和費用低廉等優(yōu)點，有一定的應(yīng)用價值。mayo醫(yī)院報道一組胰島素瘤病人，術(shù)前b超的定位診斷率為59%。而michigan大學(xué)報道的陽性率僅為25%。因此，不能單純依靠b超進行胰島素瘤的術(shù)前定位診斷。

（2）電子計算機斷層掃描（computed tomography,ct）：在胰島素瘤的定位診斷中，ct是最廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)性檢查方法，且增強掃描比平掃的敏感性更高，能更好地了解腫瘤與胰腺、膽總管之間的關(guān)系。但是各家報道的陽性率也有很大差異，broughan、dunnick報道ct對胰島素瘤的定位診斷率大于60%，而mayo醫(yī)院的資料是35%，vinik等報道僅為15%。

（3）核磁共振（magnetic resonance imaging,mri）：隨著核磁共振檢查的逐步推廣，也已開始用于胰島細胞瘤的定位診斷。由于本項技術(shù)開展較晚。而胰島素瘤又十分少見，故目前尚無大宗檢查應(yīng)用報道，一般認為其敏感性與ct相仿。

2.有創(chuàng)性檢查

（1）選擇性腹腔動脈造影：由于胰島素瘤含有豐富的血供，通過高選擇性腹腔動脈造影（脾動脈或胃十二指腸動脈），能清楚地顯示腫瘤的位置，尤其是結(jié)合運用數(shù)字減影（digital substraction angiography,dsa）等新技術(shù)，可使準確定位率更高。多數(shù)作者報道腹腔動脈造影對于胰島素瘤的定位診斷率達80%（fraker和norton84%,fulton等88%），但也有的稍低一些，僅為52%。

（2）經(jīng)皮肝穿刺門靜脈系統(tǒng)置管分段取血（percutaneous transhepatic portal catheterization sampling,ptpc）測胰島素：本方法又稱選擇性門靜脈系統(tǒng)分段取血（selective portal venous sampling，spvs）其方法是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，并將導(dǎo)管插入至脾靜脈，分段抽取胰腺引流血管的血，測量其胰島素含量。將各段的測值作一曲線，激素峰值所在的區(qū)段就是腫瘤的位置所在。應(yīng)用ptpc判斷腫瘤部位具有很高的符合率，vinik和roche等報道其定位符合率分別為81%和95%，而fraker和norton的資料則達到100%。國內(nèi)曾憲九等自1981年開始應(yīng)用此法定位胰島素瘤，檢測的6例病人均獲得成功。

（3）術(shù)中b超：本方法對于位于胰腺頭部、位置深、體積小的腫瘤的診斷尤為適用。胰島細胞瘤9islet cell tumor）容易與周圍的胰腺實質(zhì)相區(qū)別；也有助于識別腫瘤與周圍大血管、胰腺管和膽總管之間的關(guān)系。grant等對36例胰島素瘤病人進行術(shù)中b超檢查，定位診斷率為90%。

（4）選擇性動脈注射美藍（selective arterial methylene blue injection）：由于胰島細胞腫瘤能選擇性地結(jié)合美藍等生物染料，通過動脈或靜脈注射美藍，有助于尋找胰島素瘤的所在部位。fedorak等介紹在手術(shù)當天早上進行超選擇性腹腔動脈插管，將一根5.0f號動脈造影管留置在胃十二指腸動脈或脾動脈。術(shù)中將2ml消毒美藍快速注入導(dǎo)管，15秒鐘內(nèi)整個動脈供血范圍內(nèi)的組織全被染成藍色，2分鐘后，腫瘤以外的正常胰腺組織均已褪色，而腫瘤部位的染色可持續(xù)15分鐘以上。cordon報道從周圍靜脈滴注美藍（5ml/kg體重），溶于1000ml糖鹽水內(nèi)，半小時注完，1小時后觀察，正常胰腺組織染色淺藍色，腫瘤則為深紅藍色。但國內(nèi)少數(shù)單位進行類似檢查，卻未能取得類似結(jié)果。（實習(xí)編輯：曉東）