治療乙型肝炎的原則

今天我概括地談一下乙型肝炎的發(fā)病和治療現(xiàn)狀，重點談?wù)剛€人治療乙型肝炎的點滴體會，供諸位專家參考，批評指導(dǎo)。

第一部分 乙型肝炎的發(fā)病

病毒性肝炎是由多種病毒引起的肝臟炎癥。目前，已經(jīng)明確的病毒性肝炎的病毒原有5種：即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。這五種病毒在肝細胞內(nèi)復(fù)制，引起肝臟炎癥。

乙肝是世界上三大頑癥之一。全世界乙肝帶毒者約3.5億人，而我國是乙肝高發(fā)區(qū)，約有7.2億人感染過乙型肝炎病毒，乙肝病毒的攜帶率為總?cè)丝诘?0%左右，乙肝表面抗原帶毒者約1.2億人。全國現(xiàn)有慢性肝炎病人約3000萬人。這些慢性肝炎的危害：一是通過血液將乙肝病毒傳染給他人，二是激發(fā)肝纖維化，可形成肝硬化。如果治療不當或保養(yǎng)不好，發(fā)展到晚期會有腹水、食道靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合癥等并發(fā)癥。慢性肝炎中約40%左右會形成肝硬化或出現(xiàn)原發(fā)性肝癌。我國每年用于治療肝病的醫(yī)療費約1000億元，每年肝病死亡人數(shù)約30萬人，其中50%為原發(fā)性肝癌。

如何治療乙肝？如何在治療乙肝陽性轉(zhuǎn)陰的同時，阻斷和治療肝纖維化，從而防止肝硬化的產(chǎn)生？又如何治療肝硬化？這是我們醫(yī)療界的重大科研課題。

乙肝病毒hbv是不完全雙鏈dna病毒，呈球狀，屬于包膜病毒。hbv dna是病毒的基因組。它與病毒復(fù)制所必需的dna聚合酶密切相關(guān)，兩者被殼蛋白[核心蛋白、核心抗原(hbcag)]包繞而受到保護。核酸與殼體共同構(gòu)成核殼體，即病毒的核心顆粒。包膜是由含有表面蛋白(hbsag)的脂多糖蛋白構(gòu)成。核心顆粒以蛋白質(zhì)包膜包裹，組裝成完整的病毒體。這種病毒體具有感染性，病毒的復(fù)制在肝細胞內(nèi)。

肝炎病毒hbv的排出途徑：乙肝病毒可存在于人的血液、唾液、汗液、尿液、眼淚、精液、陰道分泌物、月經(jīng)排出物、母乳、關(guān)節(jié)液、腹水和腦脊液中。

乙肝病毒的傳播途徑是通過血液、血液制品傳播，醫(yī)源性傳播，母嬰垂直傳播，交叉感染傳播，密切接觸傳播。

乙型肝炎的發(fā)病機制是一較復(fù)雜的過程，有實驗表明，乙型肝炎病毒入侵靶細胞，可引起細胞免疫和體液免疫應(yīng)答，并激發(fā)自身免疫反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，介導(dǎo)細胞毒性反應(yīng)，引起肝細胞的損傷。hbv不直接引起肝細胞病變，肝細胞的損傷與機體免疫應(yīng)答所致的免疫損害有關(guān)，其中t細胞和非t細胞對肝細胞的細胞毒作用是引起肝細胞損傷的重要原因，并決定著hbv感染者的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸。所以如何消滅病毒，糾正不正常的細胞免疫反應(yīng)成為治療乙肝的重要環(huán)節(jié)。

第二部分 乙型肝炎的治療現(xiàn)狀

目前，我們國家治療乙肝常用的抗病毒藥物有干擾素、核苷類藥物。

一、干擾素 干擾素有α、β、γ三種，分別由白細胞、成纖維細胞和免疫淋巴細胞產(chǎn)生，具有抗病毒、抗細胞分裂和免疫調(diào)節(jié)活性。用于抗病毒性肝炎治療的主要是干擾素α，它是目前國內(nèi)、外公認治療病毒性肝炎的有效藥物。干擾素α用藥24周，e抗原的血清轉(zhuǎn)換和hbv-dna定量轉(zhuǎn)陰、hbv-dna拷貝數(shù)＜105/ml只有35%左右，對前c區(qū)和c區(qū)基因變異的慢性乙肝病例，即e抗原陰性，e抗體陽性者，用藥24周，hbv-dna拷貝數(shù)＜105/ml只有10-15%。

普通干擾素注射后半衰期只有4-6h，目前干擾素有新的發(fā)展，即聚乙二醇干擾素，療效略有提高。聚乙二醇干擾素，是聚乙二醇和干擾素相結(jié)合，進入血液中緩慢釋放，使藥物半衰期延長，療效提高，這種干擾素也叫長效干擾素，長效干擾素的半衰期可延長至一周或近于一周，所以每周只需注射一次。長效干擾素有兩種：一是羅士公司生產(chǎn)的派羅欣，另一種是先靈葆雅生產(chǎn)的佩樂能。派羅欣能延長半衰期，同時減少了蛋白的抗原性暴露，從而減少體內(nèi)免疫系統(tǒng)的識別而產(chǎn)生抗干擾素抗體。派羅欣主要在肝內(nèi)解除聚乙二醇和干擾素的共價結(jié)合，使肝內(nèi)干擾素濃度增加，靶位性好。每周注射一次，血內(nèi)干擾濃度能保持在原治療水平，從而提高了療效。派羅欣治療乙肝病毒e抗原陽性慢性乙肝病例，國外報導(dǎo)用派羅欣治療24周，hbeag血清轉(zhuǎn)換率33%，用干擾素24周，血清hbeag轉(zhuǎn)換率為25%。對alt＜2倍正常值，hbvdna定量＞108拷貝/ml者，一般認為是難治性乙肝，經(jīng)派羅欣治療24周，hbeag血清轉(zhuǎn)陰率44%，對照組干擾素用藥24周，血清hbeag轉(zhuǎn)陰率為25%……總之，派羅欣治療慢性乙肝比普通干擾素提高10-20%療效。

佩樂能是干擾能，半衰期長，在肝臟內(nèi)代謝，釋放干擾素，靶位性好，干擾素可分布于血液和器官，治療用量按體重計算。

二、核苷類似物 賀普丁(拉米夫定)、泛昔洛韋，恩替卡韋、阿地福韋(國內(nèi)尚無商品，正在臨床實驗)，單磷酸阿糖腺苷、磷甲酸鈉(可耐)。

國際上推廣的抗病毒藥物主要是干擾素、拉咪呋啶。現(xiàn)在具體把干擾素與拉咪呋啶的作用做一對照：干擾素的主要作用靶位點是hbv dna，因此，干擾素治療有效的病人，不僅可以抑制hbv dna復(fù)制，同時還可以抑制病毒蛋白的表達，表現(xiàn)hbv dna和hbeag均可陰轉(zhuǎn)。而核苷類似物(拉米呋啶)的作用靶位是抑制hbv dna多聚酶的活性，使hbv dna的復(fù)制受到抑制，但不影響病毒蛋白的表達。因此，核苷類似物(拉米呋啶)治療有效的病人，可以見到hbv dna的轉(zhuǎn)陰，而hbeag常不轉(zhuǎn)陰。在第三屆世界肝臟病研討會上，國外專家曾報導(dǎo)：干擾素對于hbv病毒的轉(zhuǎn)陰率明顯高于拉米呋啶，停藥后的復(fù)發(fā)率低于拉米呋啶，停藥觀察一年、兩年、五年長期療效明顯高于拉米呋啶。

干擾素對肝炎病毒的作用特點：干擾素不能直接殺滅病毒，而是作用于細胞上的干擾素受體，誘導(dǎo)和激活細胞抗病毒蛋白基因，產(chǎn)生抗病毒蛋白，起到抑制病毒復(fù)制的作用。一旦撤除干擾素，病毒就又重新復(fù)制。因此干擾素對肝炎病毒的治療復(fù)發(fā)率高，療程長(4－6個月)最好與其它抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等聯(lián)用，以期提高干擾素的療效。

干擾素α的適應(yīng)癥應(yīng)選擇alt明顯升高(3-5倍正常值上限)，hbv復(fù)制(hbv-dna和hbeag均陽性)的慢性肝炎病人，不宜用于慢性肝炎hbv攜帶者和hbeag陰性的慢性乙肝病毒，因其療效不好。對于重癥肝炎和失代償期肝硬化應(yīng)禁用。

干擾素的副作用：常見流感樣發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、乏力、納差等，有的人出現(xiàn)惡心、嘔吐、手足麻木、脫發(fā)、血小板、白細胞下降。

拉米呋啶為核苷類似物，是hbv復(fù)制的強大抑制劑。其特點：毒性低、副作用小，可以長期治療；口服吸收良好，每天服藥一次，使用方便，短期治療后，停藥復(fù)發(fā)率高；長期治療后乙肝病毒發(fā)生變異及耐藥。拉米呋啶對于慢性乙型肝炎的治療，應(yīng)選擇治療前alt升高且升高較明顯的病人，同時hbv dna陽性滴度較高的病人。alt升高3-5倍時用藥療效最好。拉米呋啶對hbv dna轉(zhuǎn)陰明顯高于用干擾素及其它藥物。拉米呋啶還用于預(yù)防和治療重型肝炎和乙肝肝硬化肝移植病人的乙肝復(fù)發(fā)。服用拉米呋啶6個月時會出現(xiàn)變異，服用一年時變異率會達到24%，4年時為67%，服用拉米呋啶停藥后，hbv dna復(fù)發(fā)快，復(fù)發(fā)率很高。最好與其它抗病毒藥物聯(lián)合用藥，或與中藥抗病毒藥及調(diào)節(jié)免疫功能藥聯(lián)合用藥，方能克服副作用，提高療效。

在慢性乙型肝炎的抗病毒治療中，應(yīng)用有效的免疫調(diào)節(jié)劑，提高人體的免疫功能，打破免疫耐受，是十分重要的。免疫調(diào)節(jié)劑有非特異性和特異性兩種，用于治療慢性乙肝的非特異性免疫調(diào)節(jié)劑有胸腺肽、胸腺5肽、日達仙、免疫核糖核酸等，雖然有一定的療效但療效是有限的。目前主要的研究重點放在特異性免疫調(diào)節(jié)劑，因其能提高對hbv特異性免疫功能，可以特異性識別、清除hbv，但目前尚無實用、可靠的藥物，正在研究的有治療性疫苗等。

中藥常用的抗病毒藥有甘草甜素片、苦參素、乙肝散、雙虎顆粒等。總之，目前尚無藥效理想的藥物。各醫(yī)院都應(yīng)根據(jù)患者的病情和各自的治療經(jīng)驗，選擇性的聯(lián)合用藥，加上院內(nèi)自己的協(xié)定處方藥，中西結(jié)合綜合性地治療，才會有比較理想的療效。

然而人們心理常有個疑問，得了乙型肝炎為什么那么難治愈？事實卻是如此，人們得了乙型肝炎盡管四處求醫(yī)，多年治療也很難徹底治愈。據(jù)國內(nèi)有關(guān)專家報導(dǎo)其原因：第一，hbv抵抗力較強，對熱、低溫、干燥、紫外線和一般消毒濃渡的化學(xué)消毒劑均能耐受。在-20℃穩(wěn)定活性可保存20年；反復(fù)凍融20－40次，腐敗或以酸、堿處理，其抗原性很少改變。hbv在細胞外有很強的存活能力，因而有很強的傳播活性或傳染性。第二，抗病毒的難點：①hbv的模板cccdna頑固地存在肝細胞核內(nèi)，它的半衰期很長，與肝細胞的壽命相仿，一般可能為10－100天，同時又可以隨著肝細胞的分裂而進入新的肝細胞，現(xiàn)有的抗病毒藥，對cccdna無效。②hbv容易變異，hbv每年核苷酸的代替率高達2.1×104/nc，hbv不斷地在變異，而逃逸免疫清除，造成難治性慢性乙肝，在免疫的壓力下，常見的變異是在hbv基因的前c區(qū)和c區(qū)，目前研究認為病毒的變異和hbv-dna的基因型有關(guān)，hbv-dna基因型可分為a、b、c、d、e、f、g、h8個型，b、c型容易發(fā)生變異，而b、c型多見于亞洲和我國病人，所以亞洲和我國的乙肝治療難度增大；③hbv感染后常引起人體免疫系統(tǒng)對hbv的免疫耐受和部分耐受。因此，抗hbv的策略：(1)要注意中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用抗hbv藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑，有效地調(diào)節(jié)免疫功能。(2)根據(jù)不同的發(fā)病階段和發(fā)病機理，按療程及時調(diào)換抗病毒藥物，同時逐步適當增加藥量或采用復(fù)方治療聯(lián)合用藥、中西結(jié)合的方法，才能有效地減少病毒變異和打破免疫耐受，提高治愈率。(3)要積極研制新的能清除hbv cccdna的高效、低毒的抗病毒藥。(4)乙型肝炎又有急性、慢性、肝硬化之分。所以在治療大法上，應(yīng)分階段用不同的藥物聯(lián)合用藥，方能取得療效。

第三部分 乙型肝炎的分階段治療

河北中醫(yī)肝病醫(yī)院，從2001年1月至6月份的病歷中，選出1000例乙肝病歷，進行了臨床病歷調(diào)查分析，調(diào)查結(jié)果：

乙肝無癥狀慢性攜帶者79例，占7.9%；急性乙肝3例，占0.3%；慢性乙肝725例，占72.5%；肝硬化184例，占18.4%；重癥乙肝9例，占0.9%；其中轉(zhuǎn)氨酶增高的有594例，占59.4%；出現(xiàn)肝纖維化的有909例，占90.9%；出現(xiàn)脾腫大的有350例，占35%；門靜脈增寬的有264例，占26.4%；合并膽囊炎的276例，占27.6%，合并胃炎的有234例，占23.4%。

從臨床調(diào)查看，乙型肝炎大概可分為三個階段，在每個階段中，肝功能異常輕重不同，肝纖維化、脾腫大程度各有差異，每個人的體癥、合并癥又各不相同，從中醫(yī)辨證施治觀點看，發(fā)病的每個階段每個患者會出現(xiàn)不同的證型。

所以治療時必須分階段，根據(jù)病情差異，選擇不同的中、西醫(yī)方藥綜合治療，才能使患者病情緩解，逐步恢復(fù)健康。

關(guān)于乙肝分階段治療，1986年在廈門召開的第二次全國中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)會上反復(fù)論證，認為乙肝發(fā)病過程中表現(xiàn)出的證候，按中醫(yī)辨證分型，可以歸納為3個最基本的證候，初期為肝膽濕熱、疫毒蘊結(jié)；中期為肝郁脾虛，濕阻陽遏；后期多為肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)。按西醫(yī)相對應(yīng)的病名可分為：

1．沒有明顯癥狀、體征，也沒有肝功能改變的hbsag攜帶者稱為無癥狀hbsag攜帶者。無癥狀乙肝攜帶者處在免疫耐受狀態(tài)，在這個階段用藥，療效極差，需不需要治療呢？不少專家認為先暫且不治，半年可做一次臨床檢驗，若出現(xiàn)了肝功能改變、b超明顯異常，或出現(xiàn)明顯體癥，應(yīng)抓住時機治療。我認為hbv無癥狀攜帶者還是提前治療為佳，但應(yīng)發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，重點用中醫(yī)中藥辨證施治，同時還可結(jié)合西醫(yī)抗病毒藥及免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合用藥，以提高療效。若中醫(yī)治療，應(yīng)以健脾益腎、清熱解毒、清熱利濕為主，適當因人而異配合舒肝藥、健胃藥提高療效。即調(diào)節(jié)免疫功能，結(jié)合殺滅病毒為主。調(diào)節(jié)免疫功能藥：人參、黨參、太子參、炙黃芪、靈芝草、冬蟲夏草、熟地、何首烏、桑寄生、巴戟天、當歸等。清熱解毒藥：田基黃、白花蛇舌草、苦參、貫眾、山豆根、平地木、苦味葉下珠、錦燈籠、蒲公英等。清熱利濕藥：大黃、黃柏、茵陳、虎杖等。健脾燥濕藥：豬苓、土茯苓、白術(shù)、茯苓等。

2. 對乙肝出現(xiàn)肝功能異常，b超提示有脾略增大，門v略增寬的叫“慢性乙型肝炎”。分為慢肝輕、中、重度，若配合中醫(yī)治療，就應(yīng)用中藥退黃、降酶、降濁保肝治療為主，結(jié)合抗病毒、抗纖維化治療。即選用健脾益氣、清熱解毒、清熱利濕、活血養(yǎng)肝藥，有效地調(diào)節(jié)免疫功能，抑制病毒復(fù)制、殺滅病毒，恢復(fù)肝功能，減少肝臟炎癥，促進肝細胞的恢復(fù)與再生，減少和防止肝纖維化。(中醫(yī)、西醫(yī)常用藥舉例略)中醫(yī)辨證分型：肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、濕熱內(nèi)蘊型。辨證施治，也可復(fù)方治療。我院常用院內(nèi)制劑：養(yǎng)肝退黃丸、降酶丸、肝復(fù)康膠囊、強肝膠囊i號、強肝膠囊ii號、健脾養(yǎng)胃膠囊、脾腎陽虧膠囊復(fù)方治療或結(jié)合針劑治療或結(jié)合退黃湯藥及降酶湯藥治療，慢性肝炎輕度、中度門診治療，慢肝重度收住院中西結(jié)合治療。

3．肝功能異常，蛋白異常，b超提示：肝表面欠光，肝內(nèi)光點粗大、不均，門v增寬，脾臟腫大，脾v增寬或有胸、腹水的叫“代償期肝硬化”或“失代償期肝硬化”。中醫(yī)診斷屬于中醫(yī)“積聚”、“臌脹”的范疇，中醫(yī)辨證分型：肝氣郁結(jié)型、脾虛濕盛型、濕熱內(nèi)蘊型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、血瘀絡(luò)阻型、氣滯水停型。若中醫(yī)治療，就應(yīng)用滋陰、清熱、利濕藥，恢復(fù)肝功能。用益氣養(yǎng)血藥調(diào)整蛋白比值。用活血化瘀、舒肝通絡(luò)、軟堅散結(jié)藥，軟化肝脾，緩解門脈高壓。用涼血止血藥防止出血。用通絡(luò)軟堅藥配合健脾利濕、行氣利水藥，消除胸腹水。對肝硬化活動期、胸腹水、腎衰、消化道出血、肝昏迷的患者，最好是住院中西醫(yī)結(jié)合治療，方能使患者病情緩解，轉(zhuǎn)危為安。

第四部分 對典型病癥的用藥體會

1．治療肝硬化、門脈高壓。

從中醫(yī)觀點講，肝硬化門脈高壓是肝絡(luò)阻塞，血瘀氣滯造成。治宜健脾益氣、活血化瘀、舒肝通絡(luò)。益氣活血比單純活血化瘀軟肝效果更好。舒肝通絡(luò)比單純活血軟堅對緩解門脈高壓效果更佳。常用中藥：大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、膈下逐瘀湯等。我院常用院內(nèi)制劑：肝復(fù)康膠囊配合通絡(luò)軟堅膠囊、健脾養(yǎng)胃膠囊、止血生血靈膠囊復(fù)方治療。具體講在組方中常用中草藥：①健脾益氣、養(yǎng)血補血藥如人參、黨參、黃芪、砂仁、白術(shù)、茯苓、當歸、熟地、何首烏、雞血藤、白芍等。②活血化瘀藥如丹參、鱉甲、龜板、炮山甲、紅花、桃仁、生牡蠣、莪術(shù)、三棱、土元、水蛭等。③舒肝通絡(luò)藥如絲瓜絡(luò)、地龍、川芎、炮山甲、莪術(shù)、柴胡、郁金、青皮、赤芍、澤蘭葉、枳殼、枳實、香附等。④涼血止血藥如三七、地榆、小薊等。

2．治療慢性肝炎脾腫大或肝硬化脾腫大。

從中醫(yī)理論講，肝脾腫大乃濕熱阻于肝脾之絡(luò)，氣機阻滯，瘀血內(nèi)留，日久為積，形成肝郁脾虛，出現(xiàn)肝脾腫大。

在臨床治療中還發(fā)現(xiàn)，有少部分乙肝患者尚未出現(xiàn)肝郁體癥，即肝損害較輕，然而脾臟較腫大。其原因是患者過去曾出現(xiàn)過多次發(fā)燒，導(dǎo)致肝脾受損。還有部分患者，肝損害也較輕，只因胃失和降，長期腹脹便溏、納差、消化不良因脾胃不和造成脾臟腫大。所以在治療上，第一要強調(diào)注意保養(yǎng)，第二要根據(jù)病因各異采用不同的方藥辨證施治，方能取得較好療效。對于大多數(shù)慢性肝炎、肝脾腫大者，屬于肝郁脾虛之列，治宜舒肝健脾、養(yǎng)陰活血、益氣和胃。常用中草藥：黨參、黃芪、砂仁、白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金、茯苓、黃精、白芍；柴胡、郁金、當歸、丹參、重樓、板藍根、丹皮、赤芍；桃仁、紅花、鱉甲、片姜黃、川楝子、澤蘭葉；熟地、生地、杜仲、川斷、女貞子、枸杞子、香附、木香、厚樸、陳皮等辨證選藥組方即可。我院常用院內(nèi)制劑肝復(fù)康膠囊、強肝膠囊i號(強肝膠囊ⅱ號)配合健脾養(yǎng)胃膠囊復(fù)方治療；對于肝硬化脾腫大患者常用中草藥：黨參、黃芪、當歸、丹參、鱉甲、炮甲珠、龜板、紅花、赤芍、郁金、澤蘭葉、桃仁、生牡蠣、莪術(shù)、三棱、土元、水蛭、三七、地榆、小薊等。我院常用院內(nèi)制劑：肝復(fù)康膠囊、通絡(luò)軟堅ⅱ號、健脾養(yǎng)胃膠囊、止血生血靈復(fù)方治療。

3．對慢性肝炎、早期肝硬化頑固性轉(zhuǎn)氨酶升高的治療

在臨床上經(jīng)常遇到一些慢性肝炎、早期肝硬化患者、轉(zhuǎn)氨酶反反復(fù)復(fù)難以得到穩(wěn)定，其原因大概有四種：

①有些患者平時愛上火或有鼻炎、扁桃體腫大經(jīng)常感冒，這些人臨床表現(xiàn)口苦、咽干、舌苔黃膩，因肝膽濕熱過重，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。治療時首先要告訴患者注意保養(yǎng)，增強體質(zhì)。防止勞累、生氣、上火、感冒、熬夜。不食熱性食品(如羊肉、狗肉、烏雞、辣椒等)配合治療。這些患者濕熱留戀，郁結(jié)脾胃，肝膽濕熱過重，濕郁痰聚，熱郁阻絡(luò)，治宜疏肝健脾，清熱利濕，適當活血化痰。辨證用藥：柴胡、黃芩、山梔、龍膽草、秦艽、丹參、半夏、茯苓、陳皮等。

②有些患者平時身體虛弱，氣血虧虛，衛(wèi)氣不足，經(jīng)常感冒。對于這些患者加以扶正藥品，即配合健脾益氣，養(yǎng)陰利肺藥。辨證用藥：黨參、炙黃芪、生地、沙參、白芍、當歸、五味子、黃精、白術(shù)等，增強機體免疫力整體用藥，方能提高療效。

③有些患者手腳心發(fā)熱，渾身容易發(fā)熱、發(fā)燥，口干、咽干、失眠多夢、舌紅少苔或無苔，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛。治宜滋養(yǎng)肝陰為主。辨證用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、丹參、五味子粉等。肝陰復(fù)、舌苔生，轉(zhuǎn)氨酶自會下降。

④有些患者在降轉(zhuǎn)氨酶過程中，由于過用苦寒藥，攻伐傷正，濕熱未清，脾胃重傷，轉(zhuǎn)氨酶久治不降或升高，表現(xiàn)為食后腹脹、惡心、納差、疲倦乏力、舌苔微黃或薄白，舌邊有齒痕，脈弦細，便溏。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，陰津略傷。治宜減少清利藥用量，重用舒肝健脾養(yǎng)陰和胃藥。辨證用藥：柴胡、炙黃芪、黨參、沙參、麥冬、生地、丹參、藿香、佛手、炒白術(shù)等，方能胃納增加，體癥消失，轉(zhuǎn)氨酶隨之下降。

第五部分 治療大法的創(chuàng)擬

辨證施治，選藥組方，對癥下藥，確實能提高療效。然而，在此基礎(chǔ)上，如果能創(chuàng)擬出一個非?？茖W(xué)的治療大法聯(lián)合用藥，那么會更進一步保證療效。使患者早日康復(fù)，同時又減少藥物的副作用，降低復(fù)發(fā)率。只有這樣才會真正體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)“辨證施治與整體治療”相結(jié)合的治療大法。我們多年來通過臨床實踐驗證，突出中醫(yī)特色、主張中西結(jié)合，逐步創(chuàng)擬了三個特色療法，在療效上狠下功夫，大大提高了治愈率。

1．復(fù)方同步療法

多年來我院一直采用復(fù)方同步療法治療慢性乙型肝炎，以院內(nèi)制劑為主，部分患者中西結(jié)合治療，取得了明顯療效。所謂復(fù)方同步療法即調(diào)節(jié)免疫功能、殺滅病毒、恢復(fù)肝功能、阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，軟肝縮脾、降低門脈高壓同步綜合性用藥。

2．中成藥復(fù)方療法

所謂中成藥復(fù)方療法就是：選用一組主方辨證施治，再配合專方專藥退黃、降酶及治療體癥，達到靈活配伍方藥，整體治療的目的。運用“復(fù)方同步療法”或“中成藥復(fù)方療法”治療半年至兩年左右，能做到體癥消失，肝功能得到恢復(fù)及穩(wěn)定。hbsag滴度都能明顯下降到低量并有少數(shù)人轉(zhuǎn)陰，hbeag、hbv-dna大部分轉(zhuǎn)陰，少數(shù)人滴度降到微量。肝纖維化、脾腫大、門v增寬都能得到緩解或恢復(fù)正常。從而有效地防止了肝硬化的發(fā)生。在治療中，由于有效地調(diào)節(jié)免疫功能和強有力地殺滅病毒，停藥后hbsag不但不反跳，而且滴度繼續(xù)下降或轉(zhuǎn)陰。

治療肝硬化、脾大、門脈高壓、大量腹水或重癥肝炎高黃疸、肝昏迷，我院對于比較穩(wěn)定的肝硬化患者采用了門診中成方藥復(fù)方治療（本院制劑），四個月一個療程，可達到體癥消除，肝功能基本正常，蛋白得以調(diào)整，纖維化指標如透明質(zhì)酸和膠原開始下降。治療一年，大部分患者蛋白比值能得到糾正，血常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)或正常，b超顯示可使脾臟變小，增寬的門靜脈得到緩解而變窄。治療三年左右多數(shù)患者可因基本臨床恢復(fù)而停藥恢復(fù)工作。

3．中西結(jié)合“三聯(lián)法”

重癥肝炎、肝硬化頑固性腹水、胸水，肝腎綜合征，消化道出血，肝性腦病及肝硬化多臟器衰竭，則收住院治療。該院采用了“三聯(lián)法”即中醫(yī)特色療法配合西醫(yī)現(xiàn)代診療手段。具體講三聯(lián)法就是：①中成藥復(fù)方治療整體，如用肝復(fù)康膠囊配合消臌軟堅丸調(diào)整蛋白比值，軟肝縮脾，緩解門脈高壓，利尿理氣，治腹水、胸水。②針對某個體征、病癥配合湯藥采用口服及高位保留灌腸或低位保留灌腸法辨證施治。比如為加強治腹水、胸水，該院協(xié)定湯藥方劑：“治腹水湯藥”、“治胸水湯藥”、“治巖腹水湯藥”、“健脾消脹湯”、“治血性腹水湯藥”、“治陰虛腹水湯藥”，治腹部或胸部感染高熱不退，中醫(yī)采用復(fù)方大承氣湯加減，一天兩付，配合西醫(yī)輸抗生素，或抗生素局部注射，幾天高熱即可消退。治一般發(fā)燒：有治高燒湯藥，治低燒、午后熱湯藥、治肝腎陰虛湯藥、治結(jié)核湯藥，治尿蛋白血癥：有治急、慢性腎炎湯藥(方一、方二、方三)等配合治療。治腎衰尿素氮、肌酐升高有高位保留灌腸湯藥等。治重癥肝炎高黃疸、肝昏迷，有口服治重肝黃疸的中成藥養(yǎng)肝退黃丸，有辯證施治的重肝退黃湯四個協(xié)定處方，治重癥肝炎肝昏迷采用低位保留灌腸法，用“退黃降氨湯”保留灌腸等。③結(jié)合西醫(yī)的常規(guī)治療及先進的診療技術(shù)：為了盡快消除大量腹水，適應(yīng)癥患者定時做腹水超濾濃縮回輸以配合治療，為了提高對肝癌、脾腫大、門脈高壓的治愈率經(jīng)常開展影像介入治療。住院一個月左右，絕大部分患者可達到病情緩解，即肝功能基本恢復(fù)，血氨正常、電解質(zhì)正?；蚧菊！ＤI功能基本正?；蛘?，腹膜炎消失，從而達到肝功能得以穩(wěn)定，胸腹水消退，出血停止，肝性腦病得以糾正，病情轉(zhuǎn)危為安，順利出院，繼續(xù)接受門診中醫(yī)治療。（實習(xí)編輯：小鹿）