不合理使用抗生素導(dǎo)致超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)，使感染病已經(jīng)面臨無(wú)藥可用的挑戰(zhàn)。為此，中國(guó)開始史上最嚴(yán)厲的整治抗生素不合理使用亂象。

抗生素資源總有一天會(huì)枯竭，我們將進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”―――世界重新面臨沒有抗生素的境遇，無(wú)藥可用。

“現(xiàn)在可以說沒有新藥了，感染病已經(jīng)面臨無(wú)藥可用的挑戰(zhàn)。”北京協(xié)和醫(yī)院感染管理科主任馬小軍告訴《法治周末》記者，未來(lái)10年，全新的抗菌藥物不會(huì)超過3個(gè)，而且是在研發(fā)階段、未必會(huì)上市，因?yàn)橛锌赡軙?huì)失敗。

這就是細(xì)菌耐藥性的結(jié)果―――由于不合理使用抗生素，加速了細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

一些有害的細(xì)菌對(duì)原打算殺死它們的藥物不斷增加的抵抗力，就是耐藥性。

英國(guó)耐藥性監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室主任利弗莫爾博士這樣描述“后抗生素時(shí)代”―――其實(shí)情形很好想象，和抗生素出現(xiàn)以前相差無(wú)幾：所有腹部手術(shù)將風(fēng)險(xiǎn)驟增，因?yàn)楦鼓ぱ讓㈦y以控制;切除一根發(fā)炎的闌尾將變成性命攸關(guān)的大手術(shù)，因?yàn)榧?xì)菌很可能會(huì)進(jìn)入血液，引發(fā)危及生命的敗血癥。

2011年11月10日，衛(wèi)生部醫(yī)政司趙明鋼副司長(zhǎng)公開表示，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已經(jīng)進(jìn)入最終修訂階段。

 

今年4月，歷屆最嚴(yán)的一次抗生素專項(xiàng)治理整頓工作也在全國(guó)展開。一些硬指標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)：三級(jí)綜合醫(yī)院抗生素的種類原則上不得超過50種，二級(jí)綜合醫(yī)院抗生素種類原則上不得超過35種，門診患者抗生素使用率控制在20%以內(nèi)，住院患者抗生素使用率要控制在60%以內(nèi)。

盡管規(guī)范使用抗生素的腳步正在加快，但感染科醫(yī)生專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)缺失以及缺乏質(zhì)量可靠的臨床微生物的支撐團(tuán)隊(duì)，是不合理用藥的重要基礎(chǔ)性缺失。

合理使用抗菌藥物，雖然不能遏制已經(jīng)出現(xiàn)的耐藥菌，但可以延緩和減少耐藥性的出現(xiàn)，也為開發(fā)新藥留出時(shí)間。

超級(jí)細(xì)菌魅影

2008年，任何一種抗生素都無(wú)法殺死從一名瑞典病人身上采集的肺炎克雷伯桿菌。更可怕的是，使肺炎克雷伯桿菌具備這種強(qiáng)大能力的基因可以輕易在不同細(xì)菌間傳播。

早在2000年，紐約大學(xué)Tisch醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室，就從一位接受重癥特護(hù)的患者身上分離出肺炎克雷伯氏菌。

因?yàn)槟退幘絹?lái)越多，上世紀(jì)末，死于感染的人數(shù)上升至2000萬(wàn)人。而上世紀(jì)五六十年代，全世界死于感染的人數(shù)每年為700萬(wàn)人。

 

2010年，歐洲有25000人死于抗藥性細(xì)菌感染。

對(duì)于致病細(xì)菌，我們真的到了無(wú)藥可用的地步?

“有時(shí)候的確是這樣，就是泛耐藥細(xì)菌的問題。實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌只對(duì)極個(gè)別抗生素有效，如多粘菌素B，但這種抗生素國(guó)內(nèi)臨床上沒有。”北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師劉正印告訴《法治周末》記者。

在2009年，遇到了一名感染泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌患者。

這位21歲的女孩剛剛接受了肺移植，醫(yī)生就在她的胸水和痰液中發(fā)現(xiàn)了高度耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。

“它能抵抗我們手頭的幾乎所有抗生素。泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)多粘菌素敏感。而多粘菌素是一種很老的抗生素，由于對(duì)腎臟有嚴(yán)重的損傷，早已退出市場(chǎng)。”即便找到多粘菌素也無(wú)法使用，因?yàn)椴∪嘶加心I功能衰竭。

這名女孩13歲時(shí)，就被診斷出患有極易受到細(xì)菌感染的疾病―――肺部囊性纖維化。因此，在過去8年，她一直在使用各種抗生素。

大量抗生素的使用，使女孩的體內(nèi)產(chǎn)生了多重耐藥性細(xì)菌―――也就是我們所說的“超級(jí)細(xì)菌”。

，泛耐藥細(xì)菌幾乎對(duì)所有的抗菌藥物都耐藥。這種細(xì)菌現(xiàn)在很多，而且?guī)缀鯚o(wú)藥可治。泛耐藥細(xì)菌最典型的就是鮑曼不動(dòng)桿菌，以前都認(rèn)為這種細(xì)菌不會(huì)致病，但是后來(lái)發(fā)現(xiàn)它是致病的。

 

還有一些其他的超級(jí)耐藥細(xì)菌，像NDM-1(新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶1)。

NDM-1，即2010年出現(xiàn)于印度、巴基斯坦等南亞地區(qū)，又傳至英國(guó)、美國(guó)和加拿大等歐美國(guó)家的“超級(jí)細(xì)菌”，已造成170余人死亡。

“這僅是產(chǎn)新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶(NDM-1)的大腸桿菌而已。”劉正印說，其實(shí)在20世紀(jì)初，一些大的雜志的文章里就報(bào)道過很多超級(jí)耐藥菌。如臨床中出現(xiàn)的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，我們叫MRSA、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌等等，這些細(xì)菌的產(chǎn)生與使用抗生素都有一定的關(guān)系。

關(guān)于NDM-1的耐藥性，劉正印解釋：平常的大腸桿菌產(chǎn)生普通的β內(nèi)酰胺酶，很少產(chǎn)生金屬β內(nèi)酰胺酶。此酶對(duì)抗生素中碳青霉烯系列的藥物，如亞胺培南、美羅培南等產(chǎn)生耐藥。

碳青霉烯類抗生素是抗菌藥物的“航空母艦”，極其強(qiáng)效。這類藥物被稱為超廣譜強(qiáng)效抗生素，是醫(yī)生的“撒手锏”，專治各種難治性感染。

所謂超廣譜是針對(duì)抗菌譜而言。一種抗生素只對(duì)一定種類的微生物有作用，即抗菌譜。

如青霉素，一般只對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有抑制作用、多粘菌素只對(duì)革蘭氏陰性菌有抑制作用，這類抗菌藥物被稱為窄譜抗生素。

 

氯霉素、四環(huán)素等對(duì)多種細(xì)菌及某些病毒都有抑制作用，稱為廣譜抗生素。

抗生素過去常被稱為抗菌素，是指一種生物對(duì)另一種生物有抵抗作用，也叫抗生。

NDM-1還具有極強(qiáng)的傳播性。這種基因被發(fā)現(xiàn)位于細(xì)菌體內(nèi)的質(zhì)粒上。質(zhì)粒是游離于細(xì)菌染色體外的一個(gè)個(gè)能獨(dú)立復(fù)制、自由交換的DNA環(huán)。耐藥菌可以直接復(fù)制帶有耐藥基因的質(zhì)粒，然后把質(zhì)粒轉(zhuǎn)移給不耐藥的同伴。

如果沒有質(zhì)粒，細(xì)菌耐藥性的擴(kuò)散通常需要好幾代才能完成。

于是，在極短的時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌群中便“讓一部分菌先耐藥起來(lái)，先耐藥的菌帶動(dòng)后耐藥的菌，最終達(dá)到共同耐藥”。

最有可能誕生泛耐藥細(xì)菌的地方，是抗生素使用最多的醫(yī)院。

哈佛醫(yī)學(xué)院的教授羅伯特莫勒林博士指出，MRSA和肺炎克雷伯氏菌一樣，最早也出現(xiàn)于特護(hù)病房中，特別是動(dòng)過大手術(shù)的病人。

“這幾年，泛耐藥細(xì)菌在臨床某些科室比較流行。”劉正印說。

 

有矛就有盾

1928年青霉素問世。這也是人類最早發(fā)現(xiàn)的抗生素。青霉素的使用使人類平均壽命出現(xiàn)第二次飛躍(第一次為牛痘)，延長(zhǎng)了20歲。

當(dāng)時(shí)，人們都樂觀地認(rèn)為，從此以后人類面對(duì)細(xì)菌感染就不再無(wú)助。其發(fā)現(xiàn)者弗萊明爵士因此獲得了1945年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

 

不過，他當(dāng)時(shí)就科學(xué)地預(yù)見：青霉素耐藥性的出現(xiàn)指日可待。

“他抓住了事物本質(zhì)及發(fā)展變化規(guī)律：有矛就有盾。細(xì)菌的耐藥性伴隨著抗菌藥物的問世一直在不斷地演變。很難說，人類是否已經(jīng)獲得了勝利。”馬小軍說。

青霉素的臨床使用是在1943年。

“當(dāng)時(shí)的細(xì)菌都沒見過世面，一支盤尼西林(即青霉素)就可以控制了。”劉正印說，從抗生素臨床使用到現(xiàn)在已經(jīng)快70年了，細(xì)菌的見識(shí)越來(lái)越廣。這意味著細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的最低殺菌濃度在一點(diǎn)點(diǎn)增長(zhǎng)，對(duì)藥物的敏感性越來(lái)越差。

在抗生素的使用過程中，最低抑菌濃度隨著用藥的歷史，水漲船高。

比如，以前最低抑菌濃度是0.01微克/毫升，現(xiàn)在已達(dá)到0.1微克/毫升，增加到了十倍，有的甚至增加到1微克/毫升。以前可能用40萬(wàn)單位、80萬(wàn)單位的青霉素，用一點(diǎn)，病人就好了?，F(xiàn)在要增加到800萬(wàn)單位。

劉正印說，白求恩大夫當(dāng)初被細(xì)菌感染，一支盤尼西林就可能救他的命;如果放到現(xiàn)在，多少盤尼西林可能都沒用。

新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志曾有文章稱，上世紀(jì)四十年代出現(xiàn)了金黃色葡萄球菌感染，用青霉素治療就行;到20世紀(jì)末，用效力更強(qiáng)的萬(wàn)古霉素治療都已經(jīng)不起作用。

 

在細(xì)菌和抗生素的對(duì)抗中，前者總是領(lǐng)先一步。

四環(huán)素類中，有一種叫替加環(huán)素的藥最近剛上市。英文名叫TIGER。

這種藥最初體外藥敏證實(shí)，除了對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效，對(duì)其他都有效。

“它比碳青霉烯類抗菌譜更廣，比如說泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)它可能有部分療效。但最近這幾年國(guó)外也有耐藥的報(bào)道了。”劉正印說。

更為嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)是，除了抗生素，我們對(duì)抗細(xì)菌的手段可謂乏善可陳。而使用抗生素必然導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

病人在治療的過程中出現(xiàn)耐藥性，這是避免不了的。病治好了由此產(chǎn)生耐藥性，這是二重耐藥菌感染，嚴(yán)格地說這并不是不合理使用。

“即便是合理使用也會(huì)產(chǎn)生耐藥性，不合理使用更會(huì)產(chǎn)生耐藥性。如果既不合理使用又沒有達(dá)到什么效果，又產(chǎn)生了這么多危害，是不允許的。”劉正印說。

感染病人必須用藥，但即便最規(guī)范地使用抗菌藥物，細(xì)菌的耐藥性也會(huì)出現(xiàn)，只不過出現(xiàn)的趨勢(shì)能夠慢一點(diǎn)。

最簡(jiǎn)單的生物也有趨利避害的本能。

在藥物造成的生存壓力下，細(xì)菌總有絕處逢生的抵抗力―――與真核生物相比，它們有較高的基因突變率、極快的繁殖速度以及可以輕松實(shí)現(xiàn)的基因互通有無(wú)。

 

以較為常見的致病菌肺炎鏈球菌為例，其對(duì)青霉素耐藥的菌種于青霉素在臨床使用24年后出現(xiàn)，其對(duì)紅霉素耐藥的菌種出現(xiàn)于紅霉素發(fā)現(xiàn)后的15年。肺炎鏈球菌過去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。

對(duì)于較為年輕的氟喹諾酮類抗菌藥物(如環(huán)丙沙星、氧氟沙星)，則是在其中的環(huán)丙沙星批準(zhǔn)用于臨床之后短短4年時(shí)間就出現(xiàn)了耐藥。

抗生素的不合理使用，促使一些耐藥的、變異的超級(jí)細(xì)菌加快產(chǎn)生。

世界衛(wèi)生組織(WHO)在國(guó)際范圍內(nèi)調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用率約30%，而中國(guó)住院患者中使用抗生素的占80%至90%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%、門診感冒患者有75%應(yīng)用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國(guó)際平均水平。

抗生素不合理使用造成中國(guó)的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，我國(guó)臨床分離的一些細(xì)菌對(duì)某些藥物的耐藥性已居世界首位。

“因?yàn)?lsquo;濫用’的定義并不明確，到什么程度是濫用?是用濫了?還是泛濫了?是主觀‘濫用’還是不明就里?因此，這么評(píng)價(jià)不是很科學(xué)，也有欠公允。”馬小軍說。

 

“像去年的超級(jí)細(xì)菌，它是從印度傳到歐美，這肯定與抗菌藥物使用得多有關(guān)。這也說明抗菌素的不規(guī)范使用是全球問題。”馬小軍認(rèn)為，應(yīng)該說目前抗菌藥物是欠規(guī)范、不合理應(yīng)用的多。

大型制藥企業(yè)在抗生素研究中扮演了主要角色。

一個(gè)原研藥物制成新的抗生素，從篩選結(jié)構(gòu)到初具模型再到臨床應(yīng)用需要十幾億美元，周期得4年到10年不等。

10年，這段空檔期，對(duì)于耐藥菌，人類要么無(wú)藥可用，要么只好重新啟用以前被淘汰的高毒性藥物。

有人形象地比喻：最高端的抗生素原來(lái)是大炮，結(jié)果現(xiàn)在只具有氣槍的功能了，可是細(xì)菌已經(jīng)長(zhǎng)成大象了。

這些開發(fā)出來(lái)的新抗生素，不像病人須終生依賴的糖尿病新藥;也不比病人一用就是數(shù)個(gè)療程的抗癌新藥?？股氐哪康氖侵委煾腥?，因此處方只會(huì)限于數(shù)日到幾星期。

而且，數(shù)十年研發(fā)出的新藥，兩三年內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)耐藥菌。上億研發(fā)經(jīng)費(fèi)損失嚴(yán)重。

上世紀(jì)九十年代以來(lái)，國(guó)外許多大藥廠已經(jīng)悄然消減了抗生素的研發(fā)經(jīng)費(fèi)，有的甚至退出了這一領(lǐng)域。

“到現(xiàn)在為止，在中國(guó)，有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的抗生素沒有幾個(gè)，原研的抗生素我不知道有哪幾個(gè)，大多是模仿的。”劉正印說，原研藥物與仿制藥物，在工藝、技術(shù)、效果等方面可能都有很大差異。

 

這就是為什么國(guó)外原研的抗生素到中國(guó)賣那么貴，中國(guó)仿制后價(jià)格便宜。

 

用悶棍還是用小棉棒

抗生素的使用要安全、有效，最后是價(jià)廉物美。這三點(diǎn)是藥物治病最基本的原則。

目前，抗生素在應(yīng)用過程中出現(xiàn)了很多問題，有醫(yī)生、病人的責(zé)任，也有藥企和社會(huì)的責(zé)任。

藥企要盈利就要推銷抗生素，推銷的過程中就會(huì)采取不合理的手段;另外，醫(yī)生的水平參差不齊;再說患者，有很多患者家屬來(lái)了說孩子發(fā)燒39度多，不管是不是細(xì)菌感染就要求用抗生素。而大部分感冒是病毒引起的。

醫(yī)療管理部門在抗生素的應(yīng)用方面也有一定責(zé)任。比如藥價(jià)不合理，醫(yī)生的工資低，病人知識(shí)沒有普及到等等。

還有畜牧農(nóng)業(yè)的問題。飼料里含有大量抗生素，動(dòng)物在飼養(yǎng)的過程中，自然而然產(chǎn)生耐藥性，通過食物鏈傳播到人身上。即便是從來(lái)沒用過抗生素的人體內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)耐藥性。而這方面的監(jiān)管幾乎是空白。

“耐藥寶寶”就是很好的例證。

醫(yī)院曾搶救過一名早產(chǎn)兒。使用頭孢一代至四代無(wú)效，又改用頂級(jí)抗生素泰能、馬斯平、復(fù)興達(dá)也無(wú)效。細(xì)菌藥敏檢測(cè)顯示，這名新生兒對(duì)7種抗生素均有耐藥性。

 

專家推測(cè)新生兒耐藥或來(lái)自母親―――孕婦在吃大量抗生素殘留的肉蛋禽時(shí)，很可能將這些抗生素?cái)z入。

動(dòng)物產(chǎn)品中殘留抗生素，已經(jīng)成為耐藥菌產(chǎn)生的重要原因之一。

時(shí)至今日，在中國(guó)，超范圍、無(wú)針對(duì)性地使用抗生素的現(xiàn)象越來(lái)越普遍。

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局調(diào)查顯示：我國(guó)不合理使用抗生素的比例超過46%;而在加拿大和美國(guó)，過量使用抗生素的比例是15%和30%。在使用量、銷售量列在前15位的藥品中，抗生素占了10種。

“延緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和減少細(xì)菌耐藥性，這是我們合理應(yīng)用抗生素最基本的。”劉正印說。

正常情況下，若是藥物用的劑量不夠，用的不合理，刺激細(xì)菌就會(huì)產(chǎn)生變異。細(xì)菌在藥物選擇性壓力誘導(dǎo)下而產(chǎn)生變異，是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥最常見的機(jī)理，自然變異的很少。

誘導(dǎo)就是不合理使用抗生素，用不好反而讓它變異了。所以有時(shí)候本來(lái)是很簡(jiǎn)單的病人，由于不正規(guī)的治療出現(xiàn)了耐藥性。

“就像我們打悶棍，一棍子打下去，把腦袋打扁了，細(xì)菌就死了;如果拿小棉棒打下去，沒打死把它打疼了，它就知道反抗了。”劉正印形象地比喻。

 

此外，多數(shù)病人在癥狀好轉(zhuǎn)后，往往立刻停藥。這樣，耐藥性的細(xì)菌就會(huì)逐漸積累，在遇到下一波抗生素攻擊時(shí)，再獲得另一種耐藥性。

“所以，我們要求抗生素應(yīng)用時(shí)，劑量與療程要足，藥效要好。”劉說。

“在該用的病人身上毫不猶豫地用，不該用的病人盡量不用。這樣就可以盡量避免耐藥性的過快產(chǎn)生。”馬小軍說。

但是如何合理應(yīng)用，有時(shí)僅根據(jù)書本而沒有明確的細(xì)菌培養(yǎng)是很難的。劉正印認(rèn)為，對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓他(她)們掌握各種微生物的培養(yǎng)方法和技巧，提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率，為臨床醫(yī)生提供幫助非常重要。

因此，合理應(yīng)用抗菌藥物不能僅單靠臨床的醫(yī)生，如果沒有微生物的結(jié)果，臨床的醫(yī)生就得憑自己的經(jīng)驗(yàn)判斷感染的部位、病原體、選擇的藥物等等。而不同醫(yī)院、不同科室、不同級(jí)別的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)差異很大，即使同一個(gè)層次的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)也不同。

除了用藥不當(dāng)之外，在病房里也有互相感染的情況。

“我們醫(yī)院要求勤洗手，而且要求按正確的步驟洗，這樣就減少了細(xì)菌經(jīng)醫(yī)源性傳播的可能性。”劉正印說。

加強(qiáng)家屬的探視也是為了避免細(xì)菌由家屬來(lái)傳播，這也是抗生素合理應(yīng)用的部分。避免細(xì)菌在病人之間的傳播而產(chǎn)生耐藥性感染，也是值得重視的。

 

政策層面的規(guī)范也在進(jìn)行。8年前，中國(guó)已出臺(tái)了關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)辦法。2004年7月1日起，抗生素再次被明確規(guī)定為處方用藥。

據(jù)衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)，協(xié)和醫(yī)院是北京市抗生素使用率最低的醫(yī)院。事實(shí)上協(xié)和醫(yī)院早在1984年就出臺(tái)了首個(gè)《北京協(xié)和醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》。

衛(wèi)生部即將出臺(tái)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗生素分為三大類，非限制類抗生素、限制類抗生素和特殊使用類抗生素。

“把抗生素分成三個(gè)級(jí)別使用在協(xié)和醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行很多年了。協(xié)和醫(yī)院將此作為績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)之一，如果使用不合理醫(yī)生會(huì)被扣獎(jiǎng)金、找談話。”劉正印說。

中國(guó)把傳染科當(dāng)成感染科

“如果根據(jù)‘濫用’的結(jié)論對(duì)整個(gè)抗感染領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)價(jià)并不適宜。舉個(gè)例子，如果一個(gè)孩子犯了錯(cuò)誤是因?yàn)樗恢?，能說是他的錯(cuò)嗎?”馬小軍的詰問并非沒有道理。

“在中國(guó)一直把傳染科當(dāng)成感染科，真正感染科醫(yī)生并不多，所以很多呼吸科和血液科的醫(yī)生都成了感染科醫(yī)生。”劉正印說，傳染與感染其實(shí)差別很大。感染性疾病包括傳染性疾病，后者僅是前者的子集。而專業(yè)的微生物檢測(cè)人員就更少了。

 

造成抗生素不合理使用的因素很多，馬小軍歸結(jié)為：缺乏兩個(gè)層面的重要的技術(shù)支撐。

首先，感染科醫(yī)生的專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)缺失，這是一個(gè)亟需解決的問題。目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院還沒有真正意義上的感染科的建制，現(xiàn)有的建制可以說是幾乎形同虛設(shè)。這是大問題、深層次的問題。

大多數(shù)感染性疾病的診治都是其他專業(yè)的醫(yī)生負(fù)責(zé)的。而感染科在國(guó)外是個(gè)專業(yè)學(xué)科。

“現(xiàn)在已經(jīng)是時(shí)候從高等醫(yī)學(xué)教育的根基上，將醫(yī)科大學(xué)的培訓(xùn)轉(zhuǎn)型到感染性疾病的培訓(xùn)，因?yàn)樗瑫r(shí)可以覆蓋傳染病。解放初期，由于感染性疾病高發(fā)，重視傳染病是應(yīng)該的，但是現(xiàn)在可以轉(zhuǎn)了，也應(yīng)該轉(zhuǎn)型了。如果再不做的話，短期內(nèi)還是不會(huì)有質(zhì)的改變。”馬小軍說。

中國(guó)的醫(yī)科大學(xué)到現(xiàn)在為止還著眼于傳染性疾病的培訓(xùn)，而不是感染科的培訓(xùn)。我們有傳染病教材、有微生物教材，但是沒有感染性疾病的教材。

通常培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)學(xué)生需要5年，由醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成一名成熟的專科醫(yī)生至少需要10年。如果現(xiàn)在還不做，那么15年以后都不會(huì)有一個(gè)像樣的感染性疾病專科隊(duì)伍建設(shè)的局面。

“我們還能等15年嗎?社會(huì)大眾的健康需要還容許我們等15年嗎?”

 

第二個(gè)技術(shù)支撐，就是我們?nèi)狈ο駱拥馁|(zhì)量可靠的臨床微生物的支撐團(tuán)隊(duì)。目前多數(shù)醫(yī)院的微生物室是不賺錢的，單純做微生物檢測(cè)無(wú)法生存。不專業(yè)就無(wú)水準(zhǔn)，這是常識(shí)。

微生物室在現(xiàn)行醫(yī)療體系的運(yùn)營(yíng)管理模式下，必須考慮自身的生存發(fā)展，以現(xiàn)在的物價(jià)體系以及各種指標(biāo)評(píng)價(jià)，很多醫(yī)院是不具備足夠檢測(cè)能力和資質(zhì)來(lái)出具微生物診斷報(bào)告的。

有時(shí)候甚至?xí)霈F(xiàn)這樣的問題，微生物部門人員覺得像什么菌就報(bào)什么菌，很可怕。技術(shù)力量的缺失是非常緊迫的。

馬小軍建議，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)該考慮到實(shí)際需求，搭建一個(gè)平臺(tái)，依托像北大醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等大型三甲醫(yī)院具有足夠資質(zhì)的微生物部門，讓它的服務(wù)輻射到周邊區(qū)域的醫(yī)院。其他一些周邊的醫(yī)院就不要去考慮去建這種科室，有可能十年都不會(huì)遇到下一個(gè)少見的細(xì)菌讓你鑒定。

“微生物檢測(cè)的低水平重復(fù)是會(huì)造成巨大醫(yī)療資源浪費(fèi)、會(huì)害人的。”馬小軍說。

如果能建立區(qū)域化的微生物診斷中心，可以保證多數(shù)微生物診斷能力不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的需求。既不需要浪費(fèi)人力、物力等做沒有質(zhì)量控制和保障的病原學(xué)鑒定，也可以讓能力足夠好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微生物部門兩性運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)揮集約化的整體優(yōu)勢(shì)，為患者提供可信的檢測(cè)報(bào)告，從而科學(xué)指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。

 

抗菌藥物的處方包括兩個(gè)模式：經(jīng)驗(yàn)用藥和病原目標(biāo)治療。

經(jīng)驗(yàn)用藥，是第一劑抗菌藥物處方時(shí)，醫(yī)生并不知道是什么菌導(dǎo)致的感染，但為患者的治療需要，應(yīng)該開具的抗菌藥物治療。這個(gè)模式是最多的臨床抗感染模式，依靠的就是第一個(gè)層面的技術(shù)支撐，即專業(yè)的感染科醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，因?yàn)樗枰?jīng)驗(yàn)。

病原目標(biāo)治療，是第二個(gè)層面的技術(shù)支撐。有能力、有資質(zhì)的微生物診斷部門或區(qū)域化的微生物診斷中心，剛好可以幫助醫(yī)生做目標(biāo)性治療。

馬小軍說，這兩點(diǎn)是解決目前不規(guī)范用藥的重要的基礎(chǔ)性工作。除此之外，沒有其他更好的辦法來(lái)實(shí)質(zhì)性規(guī)范醫(yī)生使用抗菌藥物的行為。

對(duì)個(gè)人來(lái)說，只要勤洗手，就能大大降低感染幾率。

“現(xiàn)在采取行動(dòng)、管理抗菌藥物在一定程度上有助于延緩耐藥性的出現(xiàn);由于細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生、傳播機(jī)制較多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)同時(shí)做好醫(yī)院感染控制工作，盡可能讓感染不發(fā)生。這是未來(lái)我們必須要走好的一條路。”馬小軍說。