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清醒認(rèn)識(shí)卵巢老化

隨著女性生物年齡的增長，個(gè)體經(jīng)歷了生命的活躍，代謝活動(dòng)的盛衰過程，臨床醫(yī)學(xué)常引用生

物學(xué)年齡如骨齡、視力年齡、心血管年齡，同樣地，生殖醫(yī)學(xué)評(píng)估生育能力慣用卵巢年齡。

女性一生的可分為幼女期、青春期、生育期以及絕經(jīng)期，人卵泡數(shù)和卵母細(xì)胞數(shù)自胚胎時(shí)期時(shí)已開始產(chǎn)生變化，從胎齡 15 周的 100000，出生時(shí)的 680000，青春期 430000，到最終絕經(jīng)期的 1000以下，其中 85% 卵母細(xì)胞沒有形成卵巢儲(chǔ)備。因此卵子數(shù)量可反映卵巢的生育活動(dòng)過程。卵巢年齡指卵巢中卵泡儲(chǔ)備、發(fā)育及其對(duì)促性腺激素的反應(yīng)能力的綜合評(píng)估，其與年齡不一定一致。而卵巢年齡衰老指卵巢皮質(zhì)中卵泡數(shù)量和卵子質(zhì)量的降低、卵巢對(duì) Gn 刺激反應(yīng)不良的與正常生理年齡不相符的病理狀態(tài)。

為何提出“卵巢年齡”？卵巢衰老影響卵子質(zhì)量和受精能力，相對(duì)于實(shí)際年齡，卵巢生物學(xué)年齡更能預(yù)測(cè)女性，尤其是高齡女性的懷孕幾率。卵巢衰老的特點(diǎn)包括：AFC 下降；內(nèi)分泌變化：AMH、抑制素、雄激素、黃體期孕酮下降，FSH 升高；卵泡發(fā)育變化：卵泡周期與月經(jīng)周期分離，出現(xiàn)黃體期優(yōu)勢(shì)卵泡；卵子質(zhì)量下降：非整倍體增加，功能性線粒體減少，紡錘體異常；臨床表現(xiàn)：妊娠率下降，流產(chǎn)率增加，活產(chǎn)率下降。

  如何評(píng)估卵巢年齡？目前可以采取的評(píng)估方法包括：年齡；抗苗勒管激素(AMH)；竇卵泡數(shù)(AFC)；基礎(chǔ) FSH、E2 水平與 FSH/LH 比值；抑制素 B(inhibinB)；卵巢間質(zhì)血流多普勒評(píng)分；卵巢體體積；既往卵巢反應(yīng)等。其中 AMH 及 AFC 為評(píng)估卵巢年齡的最可靠方法。

    AMH 由小竇卵泡及竇前卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，在健康女性中 8 到 25 歲保持平穩(wěn)水平，25 歲開始下降，至絕經(jīng)前無法檢測(cè)低值，不同年齡對(duì)應(yīng)的 AMH 水平亦不同。其與 AFC 存在相關(guān)性，相較于E2、 InhibinB、 FSH 等，AMH 為卵巢老化最敏感指標(biāo)。AMH 水平越低，絕經(jīng)發(fā)生的年齡越早。絕經(jīng)期 H-P-O 軸亦產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)分泌改變，如 FSH 增高等。目前 AMH 現(xiàn)已成為 ART 內(nèi)分泌常規(guī)測(cè)定指標(biāo)。

  臨床上評(píng)估卵巢年齡的意義在于：通過 AFC 和 AMH 決定促排卵方案；通過年齡預(yù)測(cè) ART 預(yù)后；通過 FSH 決定啟動(dòng)劑量。

在臨床上常見的低反應(yīng)及低儲(chǔ)備問題中，低反應(yīng)為卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性降低，低儲(chǔ)備為卵巢內(nèi)卵子耗竭，竇卵泡發(fā)育障礙。而原發(fā)性卵巢功能不全為卵巢功能衰老的表現(xiàn)，其發(fā)病因素包括遺傳、環(huán)境、免疫及醫(yī)源性因素。

   在正常人群中，隨著年齡增加，卵子質(zhì)量下降。卵子老化中包括卵胞漿老化及卵胞核老化。卵胞漿老化與自由基和活性氧（ROS）堆積，線粒體 DNA 突變聚集，能量代謝異常，ATP 產(chǎn)生減少相關(guān)，而卵胞核老化則表現(xiàn)為減數(shù)分裂裝置（紡錘體）異常，非整倍體增加。

   目前我們對(duì)改善卵子數(shù)量質(zhì)量尚沒有特效方法，因此更受關(guān)注的是如何改善線粒體功能，可采取的方法有線粒體替代治療及線粒體活化劑。線粒體替代治療包括胞漿移植（年輕線粒體移植）；原核移植；紡錘體體移植；極體移植等。目前常用的線粒體活化劑則包括生長激素（GH）；輔酶 Q10

（CoQ10）；白藜蘆醇（resveratrol） ；左旋肉堿(L-carnitine)；硫辛酸(alpha lipoic acid)等。這些僅限于臨床小范圍試用，尚未有足夠證據(jù)支持其有效性。

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