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疝嵌頓腸壞死的癥狀 陳勁松  廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

1.肛管

肛管是消化道的末端， 肛門解剖結(jié)構(gòu)上自齒線，下至肛緣，長約3—4cm，為解剖性肛管。有人將肛管上界擴(kuò)展至齒線以上1.5cm，即肛管直腸環(huán)平面，稱外科性肛管，一般少用。肛管的表層，在上段為柱狀上皮及移行上皮，下段為移行上皮及鱗狀上皮。男性肛管前面與尿道及前列腺相毗鄰，女性則為子宮及陰道;后為尾骨，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。

齒線為直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛柱下端組成，該線呈鋸齒狀，故稱齒線(或稱梳狀線)，為重要的解剖標(biāo)志。胚胎時期齒線是內(nèi)、外胚層的交界處，故齒線上、下的血管，神經(jīng)及淋巴來源都不同，其表現(xiàn)的癥狀及體征也各異。齒線在臨床上的重要性如下：①齒線以上主要由直腸上、下動脈供應(yīng)，齒線以下為肛門動脈供應(yīng)。齒線以上靜脈叢屬痔內(nèi)靜脈叢，回流至門靜脈，若曲張則形成內(nèi)痔。齒線以下靜脈叢屬痔外靜脈叢，回留至下腔靜脈，曲張則形成外痔。齒線以上感染可經(jīng)門靜脈脈而致肝膿腫;齒線以下感染，則由下腔靜脈向全身擴(kuò)散。②齒線以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感;齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。故內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療，均需在齒線以上進(jìn)行，切忌累及齒線以下部位，以防疼痛及水腫反應(yīng)。②齒線以上的淋巴主要回流至腹主動脈周圍的淋巴結(jié)，齒線以下的淋巴主要回流至腹股溝淋巴結(jié)。故直腸癌向腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，而肛管癌則向雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

齒線以上的粘膜，由于括約肌收縮。出現(xiàn)6-10個縱行條狀皺襞，長約1—2cm，稱直腸柱(肛柱)，此柱在直腸擴(kuò)張時可以消失。直腸柱內(nèi)有直腸上動脈終末支和由直腸上靜脈叢形成的同名靜脈，內(nèi)痔即由此靜脈叢曲張、擴(kuò)大而成。

各直腸柱下端之間，借半月形粘膜皺襞相連，此皺襞稱肛瓣。肛瓣與直腸柱之間的直腸粘膜形成許多袋狀小窩，稱肛竇(肛隱窩)。竇口向上，深約3—5mm，底部有肛腺的開口。肛瓣下方有2—8個三角形乳頭狀突起，稱肛乳頭。肛瓣受撕裂，可致肛裂、肛竇炎及肛乳頭炎等。正常肛管內(nèi)有4—8個肛腺，多集中在肛管后壁，每個肛腺開口于肛竇處。肛腺在粘膜下有一管狀部分，稱肛腺管，肛腺管在粘膜下層分成葡萄狀支管，2/3肛腺向下向外伸展到內(nèi)括約肌層，少數(shù)可穿過該肌到聯(lián)合縱肌層、極少數(shù)可進(jìn)入外括約肌、甚至到坐骨直腸間隙。肛腺多是感染的入口，少數(shù)也是發(fā)生腺癌的部位。

白線位于齒線和肛緣之間，直腸指診時可摸到一溝，為內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部的交界處，一般看不到，只能摸到，故白線一詞不太確切，應(yīng)稱為內(nèi)、外括約肌間溝，簡稱括約肌間溝。

2.直腸

直腸上端在第三骶椎平面，上接乙狀結(jié)腸，在齒線處與肛管相連。長約12一15cm。直腸上端的大小似結(jié)腸，其下端擴(kuò)大成直腸壺腹，是糞便排出前的暫存部位，最下端變細(xì)接肛管。直腸在盆腔內(nèi)的位置與骶椎腹面關(guān)系密切，與骶椎有相同的曲度。直腸在額狀面有向左、右方向凸出的彎曲，當(dāng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查時，必須注意這些彎曲，以免損傷腸壁。直腸上l/3前面和兩側(cè)面有腹膜覆蓋;中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹;下1/3全部位于腹膜外，故直腸為腹腔內(nèi)外各半的腸道。直腸無真正系膜，但其上后方，腹膜常包繞直腸上血管和蜂窩組織，因此，有人稱為直腸系膜。在兩側(cè)有側(cè)韌帶將直腸固定于骨盆側(cè)壁。直腸壺腹部粘膜有上、中、下3個皺襞，內(nèi)含環(huán)肌纖維，稱直腸瓣。中瓣常與腹膜反折平面相對。但直腸瓣數(shù)目可有變異，最多可達(dá)5個。直腸膨脹時直腸瓣消失，直腸瓣有阻止糞便排出的作用。

3.肛管、直腸肌肉有兩種功能不同的肌肉，一為隨意肌，位于肛管之外，即肛管外括約肌與肛提肌;另一為不隨意肌，在肛管壁內(nèi)，即肛管內(nèi)括約肌;中間肌層為聯(lián)合縱肌，既有隨意肌又有不隨意肌纖維，但以后者較多。以上肌肉能保持肛管閉合及開放。 (1)肛管內(nèi)括約?。褐蹦c肌層亦分為外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌。環(huán)肌在直腸下端增厚形成肛管內(nèi)括約肌。其功能：①未排便時，內(nèi)括約肌呈持續(xù)性不自主的收縮狀態(tài)，閉合肛管。②排便時，有“逼”的作用，將糞塊擠出，使肛管排空。③主動閉合肛管時，內(nèi)括約肌有補(bǔ)充隨意肌(如外括約肌，恥骨直腸肌)的作用。④可充分松弛，保證肛管足夠擴(kuò)張。

(2)肛管外括約?。罕恢蹦c縱肌和肛提肌纖維穿過分為皮下部、淺部和深部三部分。皮下部是環(huán)形肌束，位于肛管下端皮下層內(nèi)，內(nèi)括約肌的下方。淺部是橢圓形肌束，起于尾骨，向前圍繞肛管，止于會陰體，與尾骨相連部分形成堅強(qiáng)韌帶，稱肛尾韌帶。深部位于淺部上方，是環(huán)狀肌束，與恥骨直腸肌纖維合并。但外括約肌三層之間，分界線并不十分明確。一般在皮下部與淺部之間?？勺R別，而淺部與深部，深部與恥骨直腸肌之間的分界線就很不明顯。肛管外括約肌的功能是平時閉合肛管，排便時舒張，幫助排便;排便后又立即使肛管閉合。近年來shafik認(rèn)為肛管外括約肌的組成像三個u形環(huán)：頂環(huán)是深部外括約肌與恥骨直腸肌中間環(huán)是外括約肌淺部，底環(huán)是外括約肌皮下部，當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)向前牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉。3個環(huán)可反復(fù)蠕動收縮，排出肛管內(nèi)存留的糞便。

(3)聯(lián)合縱?。河扇龑咏M成，內(nèi)層是直腸縱肌的延長，中層是肛提肌懸?guī)?，外層是外括約肌頂環(huán)的延長。三層在內(nèi)括約肌下方形成中心腱，由腱分出很多纖維隔。其功能：①固定肛管：聯(lián)合縱肌層屬肛管各部的中軸，似肛管的骨架，借其豐富的放射狀的纖維，將肛管各部包括內(nèi)、外括約肌聯(lián)系在—起，形成一個功能整體。這些縱肌纖維，不僅固定括約肌，還通過肛周脂肪，附著于骨盆壁和皮膚;還穿過內(nèi)括約肌上于齒線附近的粘膜，因而對防止直腸粘膜脫垂和內(nèi)痔脫出起一定作用。②協(xié)助括約功能：聯(lián)合縱肌在括約肌內(nèi)部呈網(wǎng)狀，與肌纖維相粘著。肛管括約肌的功能，是聯(lián)合縱肌形成的彈性網(wǎng)與括約肌一起活動的結(jié)果。當(dāng)括約肌放松時，借彈性網(wǎng)的彈力作用，使肛門張開，糞便下降。但聯(lián)合縱肌層組織疏松，又為肛周感染的蔓延提供了有利條件。

(4)肛提?。焊靥峒∈侵蹦c周圍形成盆底的一層肌肉，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分組成，起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下部兩側(cè)，呈漏斗形，對于承托盆腔內(nèi)臟、幫助排便，括約肛管有重要作用。特別是恥骨直腸肌，在收縮時能將腸管向恥骨聯(lián)合處牽拉，增加肛管直腸交接處的角度(直腸向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括約作用。

(5)肛管直腸環(huán)：由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成一個肌環(huán)，在直腸指診時可清楚們到。此環(huán)有重要括約功能，如手術(shù)時不慎完全切斷，可致肛門失禁。

4.肛管、直腸周圍間隙

即外科解剖間隙，因其間含脂肪結(jié)締組織，極易感染，形成膿腫。在肛提肌以下的有：①肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫膈及周圍皮膚之間，左右兩側(cè)可在肛管后相通(此處也稱為淺部肛管后間隙)。②坐骨宜腸間隙(也稱坐骨肛管間隙)，在肛管兩側(cè)，位于肛提肌之下，坐骨肛管橫膈之上，左右各一，可在肛管后相 通(此處也稱為深部肛管后間隙)。在肛提肌以上的有：①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下。②直腸后間隙，在直腸與骶骨間也在肛提肌之上，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。

5.肛管、直腸的血管、淋巴和神經(jīng)

(1)動脈：肛管直腸動脈的供應(yīng)來自直腸上、 下動脈、肛門動脈和骶中動脈4支：①直腸上動脈 是腸系膜下動脈的末支。腸系膜下動脈的起點(diǎn)在十 二指腸第三段下方的腹主動脈前壁，在進(jìn)入乙狀結(jié) 腸系膜根部時，與左側(cè)輸尿管靠近。高位結(jié)扎腸系 膜下動脈時，須將十二指腸向上推開和顯露左輸尿 管，以免誤傷。②直腸下動脈由髂內(nèi)動脈前干或陰部內(nèi)動脈分出，左有各一，通過直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直 腸，與直腸上動脈在齒線上下相吻合。③肛門動脈 由兩側(cè)陰部內(nèi)動脈分出，通過坐骨直腸間隙，供應(yīng) 肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合。④骶 中動脈由腹主動脈分叉處的后壁分出，緊靠骶能骨前 面下行，供應(yīng)直腸下端的后壁。

(2)靜脈：有兩個靜脈叢：①痔內(nèi)靜脈叢位于齒線上方的粘膜下層，匯集成數(shù)支小靜脈，穿過直腸肌層成為直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈。因為靜脈內(nèi)無瓣膜易擴(kuò)張成痔。由痔內(nèi)靜脈叢發(fā)生的痔，稱內(nèi)痔。②痔外靜脈叢位于齒線下方，匯集肛管及其周圍的靜脈，經(jīng)肛管直腸外方形成肛門靜脈和直腸下靜脈，它們分別通過陰部內(nèi)靜脈和髂內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。由痔外靜脈叢發(fā)生的痔，稱外痔。

(3)淋巴：肛管直腸的淋巴引流以齒線為界，分上、下兩組。上組在齒線以上，引流途徑向上、向兩側(cè)和向下。向上沿直腸上血管到腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，這是直腸最主要的淋巴引流途徑;向兩側(cè)者先到直腸側(cè)韌帶的直腸下血管淋巴結(jié)，再到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié);向下穿透肛提肌至坐骨直腸間隙，伴隨肛管血管到達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒線以下向外經(jīng)會陰部到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，然后到髂外淋巴結(jié)，也可經(jīng)坐骨直腸間隙到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上、下兩組淋巴網(wǎng)有時有吻合支互相交通，因此，直腸癌有時也可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。

(4)神經(jīng)：肛管周圍主要由陰部神經(jīng)的分支痔下神經(jīng)和前括約肌神經(jīng)，以及肛尾神經(jīng)和第4骶神經(jīng)會陰支所支配。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)主要來自骶前(腹下)神經(jīng)叢，該叢位于主動脈分叉下方，在直腸固有筋膜之外分成左右兩支，各向下與骶部副交感神經(jīng)會合，在直腸側(cè)韌帶兩旁組成骨盆神經(jīng)叢。（實習(xí)編輯：小鹿）