斷肢（指）再植術(shù)

自陳中偉等（1963）首次在我國第1例前臂完全離斷的病人再植成活以來，全國普遍開展了斷肢（指）再植術(shù)，取得了可喜的進展。隨著臨床實踐的增加，特別是70年代以來，將顯微外科技術(shù)應(yīng)用于斷指再植，斷指再植的成活率由63.7%提高到93.2%，甚至有十指完全離斷再植成活的報道，而且再植肢體和手指有一定的功能恢復(fù)。但斷肢（指）再植是創(chuàng)傷外科的一個新課題，仍存在一些問題，有待解決。

[斷肢（指）的分類]

斷肢是指四肢大肢體的創(chuàng)傷性離斷。斷指是指掌指關(guān)節(jié)以遠的手指離斷。它們分為兩類：

1.完全離斷傷肢（指）的遠側(cè)部分完全離體，無任何組織相連，或只有少量組織相連，而這些組織清創(chuàng)時必須切除者。

2.不完全離斷傷肢的斷面有骨折或脫位，相連的軟組織少于該斷面總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞；或傷指斷面只有肌腱相連，殘留的皮膚不超過周徑的1/8，其余血管組織完全斷裂，而傷肢（指）遠側(cè)部分無血液循環(huán)或嚴重缺血，不縫接血管將引起肢體（手指）壞死者。

[應(yīng)用解剖]

1.肢體術(shù)者應(yīng)熟悉四肢的局部解剖，特別是血管、神經(jīng)的走行，這是斷肢再植成功的條件之一。由于四肢解剖的內(nèi)容太多，難以全面敘述。

2.手指

⑴皮膚和骨骼：拇指有2塊指骨，即遠側(cè)和近側(cè)指骨；其余4指各有3塊指骨，即遠側(cè)、中間和近側(cè)指骨。骨骼周圍除肌腱外，僅有皮膚包裹。手指背側(cè)皮膚薄，皮下脂肪組織少，具有彈性，活動度大，對手指腫脹有一定的緩沖余地。因此，斷肢再植時常選指背淺靜脈作縫合。手指掌側(cè)皮膚厚，皮膚與骨骼之間有多數(shù)纖維組織相連，稱為骨皮韌帶。骨皮韌帶之間充滿脂肪組織，故掌側(cè)皮膚缺乏彈性，活動度極小，稍有腫脹即可壓迫穿行其間的指動脈，引起再植手指的血運障礙.

手指掌側(cè)皮膚有3條橫紋，即近側(cè)，中間及遠側(cè)指橫紋。除中間指橫紋相當于近側(cè)指間關(guān)節(jié)外，其余2條指橫紋不在關(guān)節(jié)部位了解指橫紋與指骨的關(guān)節(jié)以后，臨床上可以利用指橫紋來判斷斷指的部位。

⑵肌肉和肌腱：手指沒有肌肉組織，來自前臂和手掌的肌肉至手指都已成為肌腱。依其功能主要分為2組：掌側(cè)為屈指肌腱，背側(cè)為伸指肌腱。伸指肌腱在近側(cè)指骨背側(cè)形成強有力的指背腱膜，并分為3部分：中央腱條止于中間指骨基底部，兩側(cè)腱條承受蚓狀肌及部分骨間肌以后，止于遠側(cè)指骨的基底，骨間肌的其余部分止于近指指骨的基底。

掌側(cè)的屈指肌腱位于堅韌的腱鞘內(nèi)，分為屈指淺肌腱和屈指深肌腱。在近側(cè)指骨基底部，屈指淺肌腱分為兩股，止于中間指骨的兩側(cè)；屈指深肌腱則通過屈指淺肌腱之間，止于遠側(cè)指骨的基底。

⑶血管和神經(jīng)：手指的動脈主要來自掌淺弓發(fā)出的4個分支，即指總動脈。在指蹼上1cm左右，指總動脈分為兩支指固有動脈，供應(yīng)手指掌面。由橈動脈分出的拇指主要動脈及示指橈側(cè)掌動脈，供應(yīng)拇指的掌面及示指的橈側(cè)掌面。手指背側(cè)的血運由指背動脈供應(yīng)，但多較細小，且與指掌動脈互相吻合，臨床意義不大。斷指再植時主要縫合指掌動脈。

手指的每一動脈均有2條伴行靜脈，但甚細小，縫合困難。手指的淺靜脈有背側(cè)和掌側(cè)淺靜脈，分別位于手指掌側(cè)和背側(cè)皮下。一般掌側(cè)淺靜脈多較細小，且位于骨皮韌帶之間，分離與縫合均較困難。背側(cè)淺靜脈較粗大，位于背側(cè)皮下，易于分離和縫合。因此，斷指再植多縫合背側(cè)淺靜脈，以回流血液。指背淺靜脈愈近掌部愈粗大，走向也有一定規(guī)律性。在近節(jié)指骨有2～3支淺靜脈，位于指背的橈側(cè)和尺側(cè)。指背淺靜脈愈近末梢愈細小，呈網(wǎng)狀，且無一定的規(guī)律性。

橈側(cè)三個半手指由正中神經(jīng)分布，尺側(cè)一個半手指由尺神經(jīng)分布。指神經(jīng)與指動脈伴行，動脈位于指屈肌腱鞘的兩側(cè)，指神經(jīng)位于指動脈的掌面。

[適應(yīng)證]

斷肢（指）是由創(chuàng)傷所致，但致傷原因和損傷的嚴重程度不相同，斷肢（指）病人的全身情況和局部病理改變也各不相同。因此，再植手術(shù)的指征不是絕對的，而是相對的，總的要求是在確保傷員安全的前提下，盡最大的努力為病人保留任何一個有用的肢體或手指，決定斷肢（指）是否再植，應(yīng)考慮下列幾個問題：

1.全身情況全身情況良好，能耐受再植手術(shù)者，應(yīng)考慮再植。一般說來，引起斷肢的暴力往往很大，除肢體離斷傷外，極易并發(fā)休克及主要臟器損傷。當傷員并發(fā)休克和重要臟器損傷，應(yīng)緊急處理，以搶救生命，斷肢（指）可暫時冷藏保存，待傷員全身情況好轉(zhuǎn)，能耐受手術(shù)時，再行再植術(shù)。反之，如病人休克持續(xù)的時間較長，或臟器損傷經(jīng)過治療后全身情況不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮放棄再植。

2.局部條件斷肢（指）再植的目的不是再植成活，而是恢復(fù)功能。這就要求離斷的肢體或手指應(yīng)當具備一定的長度和完整性，特別是對構(gòu)成肢體功能的重要組織，如骨骼、血管、神經(jīng)和肌肉等，進行仔細檢查，作出判斷。

⑴骨骼缺損的長度：骨骼是肢體各種功能組織的支架，要求具備一定的長度，不能無限制的縮短骨骼。一般說來，上肢的主要功能是手指的活動，即使骨骼縮短較多，仍可能有一定的功能，比假肢靈活和實用。下肢的功能主要是負重和行走，如骨骼縮短超過15～20cm，即不能適應(yīng)行走，失去再植的意義。兩側(cè)下肢均離斷者，相對的不受骨骼縮短的限制。兩側(cè)同時再植或移位再植，可互相調(diào)節(jié)長度，如一側(cè)肢體再植，另一側(cè)可用等長的假肢補償。手是精巧活動的器官，是人體的外露部分，指骨縮短超過2.0cm，不但影響功能，且不美觀。

⑵血管損傷的程度：凡血管內(nèi)膜廣泛損傷，估計用血管移植難以解決者，或由于碾軋傷使遠側(cè)小血管和毛細血管廣泛損傷者，或由于齒輪擠壓傷，使遠側(cè)血管呈廣泛節(jié)段損傷者[圖9]，或由于撕脫傷，使主要動脈的分支廣泛撕斷者；或斷肢（指）直接浸入低滲、高滲或凝固性消毒液中，以致血管內(nèi)膜損傷者，均不應(yīng)再植。

⑶神經(jīng)損傷的程度：神經(jīng)損傷嚴重，無法修復(fù)或重建者，即使再植成活，但肢體沒有功能，反而成為累贅。如上肢高位斷肢，臂叢自椎間孔抽出，目前尚無有效的治療方法，不宜再植。

⑷肌肉損傷的程度：肌肉是肢體活動的動力，只有具備某些健全的神經(jīng)和肌肉，才能滿足肢體的基本功能。因此，廣泛的肌肉擠壓傷而失活者，或暴力使肌肉或肌纖維間縱行裂開，并使肌束間的血管斷裂，如切除這些肌肉，勢必影響肌體功能，而且以后不能用肌腱轉(zhuǎn)移，或吻合血管、神經(jīng)的肌肉移植重建功能者，不宜再植。

3.再植時限眾所周知，如斷肢（指）缺血時間過長，由于缺氧和其他原因，細胞發(fā)生變性，壞死，最后形成不可逆性變性。此時，即使接通血管，恢復(fù)血流，斷肢（指）非但不能成活，反可因大量代謝產(chǎn)物和毒素的吸收，而引起中毒，甚至死亡。所以斷肢（指）血運中斷到可以再植的時間，不是無限的，而是有一定的限度，這種限度稱為再植時限。再植時限不是絕對的，而是相對的，它與肢體離斷平面的高低、離斷肢體所含肌肉的多寡，以及是否經(jīng)過低溫保存等有關(guān)。一般說來，離斷肢體的平面愈高，所含的肌肉愈多，耐受缺血的時間愈短。低溫能降低細胞的新陳代謝，減少能量的消耗，耐受缺血的時間也就相對延長。迄今臨床上斷肢有離斷36小時而再植成功的報道，動物實驗將狗腿離斷后，于0～4℃冷藏108小時，仍再植成功，并恢復(fù)功能。但上海第六人民醫(yī)院報道（1972）114例各種類型的斷肢，再植時限在6小時以內(nèi)的47例成活率為95.7%，10小時以內(nèi)的37例，成活率為78.4%，10小時以上的30例，成活率為60%，因此，斷肢（指）再植應(yīng)有一定的時限，而且可因各種因素不同而有差別，應(yīng)根據(jù)具體情況進行分析，作出判斷。

4.斷指的特點臨床上，斷指比斷肢多見，斷指再植的適應(yīng)癥除上述各點外，還要考慮：

⑴手指解剖上的特點是皮包骨，血管、神經(jīng)細小，只有肌腱，沒有肌肉，對缺血、缺氧的耐力最強。因此，其再植時限可比斷肢適應(yīng)較長。

⑵手指離斷后，出血不多，對全身擾亂較小，不易引起休克等嚴重并發(fā)癥，亦極少引起嚴重中毒等改變；而且隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植成活率達93.2%.因此，有人主張50歲以下主要功能手指（拇指或4個手指同時離斷），在遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的近側(cè)離斷，均應(yīng)盡力再植或移位再植。單一手指離斷，應(yīng)根據(jù)病人情況，斷指的完整性，估計再植后能恢復(fù)手指功能者也應(yīng)爭取再植。

⑶拇、示、中指的功能重要，無論是多個斷指或單個斷指只要可能，應(yīng)行再植或移位再植。

⑷遠側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠的斷指，由于血管細小，可直接縫合，或縫合血管再植。

[術(shù)前準備]

1.輸液、輸血糾正血容量不足，穩(wěn)定全身情況。

2.再植前，斷肢（指）應(yīng)冷藏（0～4℃）保存。

3.斷肢（指）的近段和遠段應(yīng)攝x線片，了解骨折或脫位情況。

4.斷肢（指）病人應(yīng)根據(jù)傷情作化驗檢查，如血、尿常規(guī)、離子測定，co2結(jié)合力及尿素氮等。

5.檢查血型，配血備用。

6.高位斷肢，全身情況嚴重者，應(yīng)留置導尿，記每小時尿量。

7.破傷風抗毒素1500單位肌肉注射。

8.抗生素預(yù)防性應(yīng)用：一般多用青霉素100萬單位及慶大毒素8萬單位，靜脈點滴，每6小時1次?？股仡A(yù)防性應(yīng)用最好于傷后3小時以內(nèi)開始，持續(xù)1～3日。

[麻醉]

斷肢（指）再植的手術(shù)時間長，術(shù)中要求肌肉松弛，避免血管痙攣。因此多用連續(xù)硬膜外麻醉或臂叢麻醉。兒童或上、下肢同時離斷者可選用氣管內(nèi)麻醉。

[手術(shù)步驟及注意事項]

斷肢（指）再植的手術(shù)步驟如下：

1.清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)是斷肢再植成功的基礎(chǔ)，細致而徹底的清創(chuàng)是保證傷口不感染、血管縫合通暢，神經(jīng)功能恢復(fù)和減少中毒的重要措施。清創(chuàng)的原則是清除一切異物和污染的及失活的組織，對疑為失活的組織，可暫時保留，待恢復(fù)血運后二次清創(chuàng)時決定切除與否。切忌為照顧肢體或血管的長度而勉強保留失活的組織。為縮短手術(shù)時間，完全性斷肢常分二組，分別處理斷肢（指）的近側(cè)段和遠側(cè)段，并在清創(chuàng)的同時，找出主要的血管、神經(jīng)、肌肉和肌腱。

⑴一般清創(chuàng)：周圍皮膚洗刷、消毒等，見清創(chuàng)術(shù)。

⑵皮膚、肌腱、肌肉和骨骼的清創(chuàng)，凡皮膚呈暗紫色，皮內(nèi)出血、或輾軋變薄、或與皮下組織廣泛分離，說明皮膚已失去活力，應(yīng)予切除。如皮下淺靜脈未損傷，應(yīng)保留，以備吻合。

凡肌纖維縱行分離、肌肉內(nèi)有血腫，肌纖維缺乏彈性，夾之易碎，或切割時肌肉不出血，或刺激肌肉無收縮等，均應(yīng)視為失活，應(yīng)予切除。因為完全性斷肢（指）遠側(cè)段的肌肉和皮膚失去血供和神經(jīng)支配，是否失活的辨認困難，應(yīng)在恢復(fù)血流后，再次清創(chuàng)時辨認。

肌腱則根據(jù)色澤（正常肌腱呈白色有光澤）、肌腱斷端及腱旁膜的完整性來決定。對功能重復(fù)的肌腱，可切除功能次要的，而保留功能主要的肌腱。如屈指深、淺肌腱應(yīng)切除淺肌肌腱，保留深肌肌腱，以減少粘連。

切除少許骨端，以清除污染。與軟組織相連的碎骨片，應(yīng)在用生理鹽水清洗及1∶1000新潔爾滅液浸洗5分鐘后保留。

⑶血管的清創(chuàng)：首先找出主要血管。一般說來，斷肢的血管較粗大，較易按解剖位置找出。斷指的血管細小，應(yīng)在顯微鏡下尋找。指動脈位于屈肌腱鞘的兩側(cè)，指神經(jīng)的背側(cè)和骨皮韌帶深面，斷指近側(cè)端血管可根據(jù)動脈搏動尋找，而遠側(cè)端則需縱行切開皮膚及骨皮韌帶約0.5cm，并逆向翻轉(zhuǎn)，始可找到解剖上尋指淺靜脈多位于指背皮下，在斷指近側(cè)段的背側(cè)可見充盈的的指背靜脈，而在遠側(cè)段由于沒有血運，指背靜脈不充盈，尋找較困難。尋找的方法有：①在遠側(cè)斷面的背側(cè)皮下可以見到小紅點，即離斷的指背淺靜脈的開口；②將斷指對合，依近端指背淺靜脈的走向，尋找遠側(cè)指背靜脈；③用肝素鹽水液（12.5u/ml）自遠側(cè)指動脈緩慢注入，遠側(cè)斷面有液體流出處即靜脈開口。如用上述方法，仍不能找到指背靜脈，可在斷指的近側(cè)段和遠側(cè)段，各作60°角的z形切口，將三角形皮瓣向基底部翻開，在顯微鏡下極易找到指靜脈。注意翻開皮瓣的過程中，勿損傷真皮下靜脈。

其次是斷肢（指）的灌注，目的是了解斷肢（指）血管床的完整情況，沖出代謝產(chǎn)物及小凝血塊，以減少中毒和血栓形成。一般，斷指用5號平頭針插入指動脈，緩緩注入肝素鹽水溶液10～20ml.斷肢用12～18號平針頭插入主要動脈，用手捏住動脈和針頭，緩慢注入肝素鹽水溶液。如注入無阻力，斷肢（指）不腫脹，沖洗液自斷面上動脈的分支，靜脈的破口和骨髓腔流出，證明斷肢（指）的血管床完整，可以再植。沖洗液的注入量以回流液清沏為度。反之，如阻力較大，斷肢（指）出現(xiàn)彌漫性腫脹或局限腫脹，斷面的靜脈和骨髓腔回流不多，或沖洗液自肌間隙或肌纖維間流出，說明斷肢（指）的血管床阻塞或破裂，再植可能失敗。灌注時應(yīng)注意：平針頭最好自動脈的分支指入，如插入主要動脈腔內(nèi)，操作要輕柔，正確，以免損傷內(nèi)膜。注入沖洗液應(yīng)慢，不能太快，以免壓力過大，損傷內(nèi)膜。

了解斷肢（指）血管床的完整性以后，以手術(shù)顯微鏡下觀察損傷的血管，凡血管壁呈暗紅色，管壁有血腫，內(nèi)膜破裂脫出，或大段血管自近端撕脫，有血栓形成者，均應(yīng)切除。血管的清創(chuàng)必須徹底，保留任何損傷的血管，勢必形成血栓，導致再植失敗。

⑷神經(jīng)的清創(chuàng)：神經(jīng)斷端無明顯挫傷時，在縫線牽引下，用刀片切除神經(jīng)斷端的污染部分，在顯微鏡下觀察，如神經(jīng)束突出，束膜完整，束間無血腫，提示是正常神經(jīng)束，可以縫合。如神經(jīng)挫傷廣泛而嚴重，或為撕脫傷有大段神經(jīng)自近端扯出，難以肯定損傷范圍者，則清除明顯污染部分后，將神經(jīng)斷端互相拉攏，用黑線固定于附近的軟組織上，等待二期處理。

2.重建骨支架骨支架的重建是軟組織修復(fù)的基礎(chǔ)，只有在骨折有了堅強的內(nèi)固定，恢復(fù)骨支架的穩(wěn)定性以后，血管、神經(jīng)等組織的修復(fù)才有可能。重建前應(yīng)考慮污染骨端清創(chuàng)的需要，以及清創(chuàng)后軟組織短縮，尤其是血管，神經(jīng)能在無張力下修復(fù)的需要，而縮短骨骼。一般說來，上肢的骨骼即使縮短較多，功能仍勝過假肢。但下肢的骨骼縮短如超過15cm，即難以適應(yīng)持重及行走的需要。指骨縮短超過2cm，即可影響功能和美觀。骨骼縮短后，即可進行內(nèi)固定。內(nèi)固定的原則是簡便易行，牢固可靠，盡量減少損傷，最好不經(jīng)過關(guān)節(jié)。一般，斷指和斷掌可用克氏針交叉固定，經(jīng)骨干離斷的斷肢，可在縮短骨骼時，將斷端鋸成l型或大斜面，用兩枚螺釘固定，亦可用鋼板與螺釘固定或髓內(nèi)針固定。經(jīng)干骺端的斷肢，可將骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后，用1～2枚螺釘固定。經(jīng)關(guān)節(jié)離斷的斷肢（指），如關(guān)節(jié)面已破壞，可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.重建血管血管的重建是恢復(fù)斷肢（指）血液循環(huán)的關(guān)鍵，不但決定斷肢（指）再植的成敗，也可影響斷肢（指）的功能。斷肢（指）血液循環(huán)的重建意味著有足夠流量的動脈血灌注組織，也有充分的靜脈血回流，保持相對的血流平衡。如果此相對平衡喪失，即使血管接通，亦將引起斷肢（指）的缺血或瘀血。臨床實踐證明：為保持動脈供血與靜脈回流的相對平衡，防止術(shù)后斷肢（指）的腫脹，動、靜脈縫合的數(shù)目以1∶1.5～2為宜?？p合血管前，應(yīng)將血管深部和骨折端周圍的軟組織作必要的縫合，以保護骨折端，消滅死腔，減少血管縫合時的張力和提供良好的血管床。同時，在顯微鏡下再次檢查血管清創(chuàng)是否徹底，凡疑有損傷的血管應(yīng)全部切除，決不能姑息。然后，用顯微鑷子將血管外膜向血管斷端牽引拉，用直剪平斷端切除，任其自然回縮，則血管斷端有1～2mm呈白色的裸露部分可供縫合。此時，可松開近端動脈的血管夾或氣性止血帶，觀察動脈噴血。如動脈搏動不佳，無噴射出血，多因近端動脈痙攣或血栓形成，應(yīng)予以排除。只有肯定噴射性出血后，方可用血管夾阻斷血流，準備縫合。

血管縫合時，檢查血管斷端的外徑是否接近。一般說來，斷肢（指）原位再植時，血管斷端的外徑大致相似，端端縫合不會有困難。有時可因血管痙攣或肢體縮短，而引起外徑不一致時，多可將外徑小的一端剪成斜口，或用血管擴張法擴大外徑小的一端來解決?？p合方法多用二定點縫合法或三定點縫合法。一般外徑2mm以下的小血管，多用9-0～11-0無損傷針線作間斷縫合；外徑3mm以上的血管，可用7-0～8-0無損傷針線作間斷或連續(xù)縫合。

縫合血管時，應(yīng)注意：

⑴血管痙攣：血管愈小，愈容易發(fā)生血管痙攣。一旦發(fā)生血管痙攣。應(yīng)先補足血容量，局部可試用熱生理鹽水濕敷，或用溫熱的5%罌粟堿、2%普魯卡因或6%硫酸鎂溶液濕敷。如無效，可用液壓擴張，即用平頭針插入血管內(nèi)，注入肝素鹽水，分段加壓擴張[圖12].此法對管壁無明顯損傷，而效果確實。

⑵動、靜脈縫合順序：先縫合動脈或先縫合靜脈，各有優(yōu)缺點。實際上隨著小血管吻合技術(shù)的進步和熟練，吻合一條血管耗費時間不多，因此，無論先縫合動脈或先縫合靜脈，至少應(yīng)縫合1條動脈和1條靜脈后，方可恢復(fù)斷肢（指）的血流，以免失血過多。縫合動、靜脈的數(shù)目一般為1∶1.5～2.

⑶指背靜脈的縫合是斷指再植的難題，因指背靜脈的管壁菲薄，剝離外膜不宜太多，以免傷及肌層，而使管腔塌陷，看不清管口。此外，指背靜脈卷縮于皮下，管口不易看清，助手可用肝素鹽水對著管口沖洗，由于毛細血管的虹吸作用，靜脈管口立即張開，術(shù)者即可進針，指背靜脈縫合完成后，應(yīng)將吻合口處的皮膚縫合數(shù)針覆蓋，以免靜脈干燥或損傷。

⑷血管缺損的修復(fù)：血管徹底清創(chuàng)后，大都有血管缺損，克服血管缺損的方法如下：

1）縮短骨骼：縮短的長度以能使主要血管和神經(jīng)直接縫合，而又不影響肢體或手指的功能為宜。

2）凡外徑＞2mm的血管，缺損長度＜2cm，而且又在關(guān)節(jié)附近，可以用游離血管和屈曲關(guān)節(jié)，使血管斷端直接縫合。凡外徑＞2mm的血管，缺損長度＞2cm，又不能用稍屈關(guān)節(jié)來使血管斷端直接對合時，只有用外徑相仿的自體動脈或自體靜脈移植，進行修復(fù)。一般，2mm以上的自體動脈的來源極少，因此，多用自體淺靜脈移植修復(fù)。

3）單一斷指再植時，如有動脈缺損，可視具體情況用切取一側(cè)指動脈移植修復(fù)，或用鄰指指動脈移位修復(fù)，如為靜脈缺損，可用斷指鄰近的指背靜脈移植修復(fù)，或用鄰指的指背靜脈移位修復(fù)，多數(shù)斷指再植有血管缺損時，亦可用上述方法解決，但移植血管的來源，多取自無條件再植的斷指。

⑸恢復(fù)血流：當一根動脈和一根靜脈縫合完成后，即可取下管夾，觀察斷肢（指）的血液循環(huán)是否重建。如吻合口遠側(cè)的動脈有搏動，斷肢（指）的遠側(cè)皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮溫升高，靜脈充盈，遠側(cè)斷面有活躍出血，針刺指（趾）腹有鮮血流出，表示斷肢的血流循環(huán)重建已獲得成功。再縫合1根靜脈后，結(jié)扎斷面的出血點，徹底止血。

4.重建肌肉和肌腱恢復(fù)血流后，應(yīng)對初次清創(chuàng)時，疑為失活的肌肉和皮膚再次檢查，如確已失活，應(yīng)行切除。肌肉縫合前，應(yīng)查明兩斷面上對應(yīng)的肌肉和肌腱。斷指的伸肌腱應(yīng)一期縫合，而且應(yīng)在指背靜脈縫合以前縫合。近節(jié)斷指應(yīng)縫合伸肌腱的中央部和側(cè)束，中節(jié)斷指應(yīng)縫合伸肌腱的中央部和側(cè)束，如中央部缺損，可將側(cè)束交叉縫合[圖15].斷指的屈肌腱，如為切割傷，可以一期修復(fù)；如損傷嚴重，清創(chuàng)后肌腱缺損者，不宜一期縫合，應(yīng)作二期游離肌腱移植術(shù)。腕部或前臂下1/3離斷，掌側(cè)修復(fù)屈拇長肌腱，遠側(cè)深屈肌腱與近側(cè)屈指淺肌腱縫合，背側(cè)修復(fù)伸拇長肌腱，橈側(cè)腕長，短伸肌腱及伸指總肌腱，其余肌腱可在牽引下切除后任其回縮。

縫合方法：肌肉從深到淺用褥式縫合，每針盡可能縫及部分肌腱，以消滅死腔。肌腱的縫合可用bunnell縫合法或雙十字縫合法，縫線結(jié)扎后，如肌腱斷端對合不嚴密，可間斷加縫1～2針。粗細相差較大的肌腱，可采用魚口式縫合法，對肌腱與肌腹交界處的斷裂，應(yīng)先將肌腱吊縫1～2針，固定于肌腹，再將肌腹包裹肌腱，間斷縫合數(shù)針[圖16⑷].屈指肌腱的一期縫合可用2-0～3-0尼龍線連兩根直針進行[圖16⑸]，并應(yīng)在縫合血管、神經(jīng)以前進行縫合。

修復(fù)肌腱時，應(yīng)注意盡可能不在同一平面縫合。腱鞘斷端也應(yīng)盡可能縫合，以保護肌腱減少，粘連。

5.修復(fù)神經(jīng)原則上，斷裂的神經(jīng)應(yīng)一期修復(fù)，這不但有利于斷肢（指）功能的重建，而且神經(jīng)斷面的解剖標志清楚，手術(shù)方便，效果較好。如神經(jīng)有缺損，行神經(jīng)移位術(shù)或縮短骨骼，也比二期手術(shù)容易。因此，只有當神經(jīng)嚴重而廣泛挫傷，難以判斷切除范圍時，才行二期縫合術(shù)。對決定二期修復(fù)的神經(jīng)，可用黑線將斷端拉攏，并固定于附近的肌肉上，以便二期手術(shù)時容易尋找。

無論是外膜縫合或束膜縫合，神經(jīng)縫合應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進行。只有在顯微鏡下，才能將神經(jīng)束的斷端比較滿意地對合。如神經(jīng)缺損超過2cm以上，應(yīng)行束間神經(jīng)束移植術(shù)。

斷指再植時，指神經(jīng)應(yīng)一期縫合，以便盡早恢復(fù)斷指的感覺，條件許可時，應(yīng)同時縫合兩條指神經(jīng)。如無條件，對示、中、環(huán)指應(yīng)盡量修復(fù)橈側(cè)指神經(jīng)，而對拇指和小指則應(yīng)修復(fù)尺側(cè)指神經(jīng)。如指神經(jīng)有缺損，同側(cè)不能直接縫合，可用神經(jīng)束移植或神經(jīng)交叉縫合，即將鄰指的部分神經(jīng)束移位與斷指的遠側(cè)指神經(jīng)縫合。

6.閉合創(chuàng)面如皮膚足夠，可直接縫合以消滅創(chuàng)面，防止感染。如有皮膚缺損，直接縫合以后殘留的創(chuàng)面，可用中厚皮片移植覆蓋。如殘留創(chuàng)面為裸露的肌腱、骨骼或血管、神經(jīng)的吻合口，則需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

閉合創(chuàng)面時應(yīng)注意：⑴避免環(huán)繞斷肢（指）縫合1周，以防后期瘢痕攣縮，影響回流；⑵指背皮膚縫合時，不要將指背靜脈縫入，而且縫合要松，避免壓迫指背靜脈；⑶斷肢創(chuàng)面縫合后應(yīng)在組織間隙置膠管，以便術(shù)后行負壓引流。

[術(shù)后處理]

斷肢是一種嚴重的損傷，加上長時間的麻醉和手術(shù)，大量的輸液、輸血，以及損傷反應(yīng)等因素的影響，術(shù)后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，危及病人生命或再植肢體的成活。因此，術(shù)后處理是斷肢（指）再植成功或失敗的一個重要環(huán)節(jié)。

1.全身并發(fā)癥的防治

⑴血容量不足：斷肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量減少，不但可引起休克，危及生命；而且可因周圍血管收縮，引起再植肢體的血管痙攣和血栓形成，導致再植失敗。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈，斷指（趾）的皮溫、顏色及毛細血管充盈時間等。如收縮壓在14.22kpa（100mmhg）以上，尿量＞30ml時，鎖骨上可見到頸外靜脈，斷指（趾）紅潤和溫熱，毛細血管充盈時間不超過2秒，說明血容量正常。如出現(xiàn)血容量不足，治療主要是輸液和輸血，補充血容量，切忌應(yīng)用升壓藥，特別是去甲基腎上腺素，以免引起血管強烈收縮，導致吻合口血栓形成。

⑵急性腎功能衰竭：對有長時間休克的，或斷肢缺血時間較久，有組織變性的，或斷肢平面較高，有大量肌肉損傷的病人。在斷肢重建血液循環(huán)以后，應(yīng)特別警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生（表現(xiàn)為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血鉀增高等）。對此并發(fā)癥應(yīng)著重預(yù)防；如及時糾正休克，嚴格掌握斷肢再植的適應(yīng)證，徹底清創(chuàng)，切除一切失活的肌肉，切開筋膜減壓，以及術(shù)后適當輸液，靜點速尿，加速有毒物質(zhì)的排泄，以防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。一旦發(fā)生，則應(yīng)積極治療，如限制入量，控制高血鉀，糾正酸中毒及氮質(zhì)血癥等。如無好轉(zhuǎn)，繼續(xù)保留斷肢將危及病人生命時，應(yīng)盡快解脫再植的肢體。

⑶預(yù)防感染：如前所述，預(yù)防斷肢（指）感染的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)。再植術(shù)后全身應(yīng)繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.局部并發(fā)癥的防治

⑴血液循環(huán)障礙：術(shù)后應(yīng)定時觀察和記錄下列項目：

①皮膚顏色及指（趾）腹形態(tài)：皮膚及指（趾）甲色紅，指（趾）腹飽滿，說明動脈供血良好；反之，皮膚及指（趾）甲蒼白，指腹干癟提示動脈供血不足。皮膚顏色青紫，皮紋淺或消失，斷肢（指）腫脹，甚至出現(xiàn)水泡，為靜脈回流受阻。

②皮膚溫度測定：常用半導體皮膚點溫儀測定兩側(cè)肢體同一部位的皮膚溫度。一般斷肢（指）的皮溫常較健肢高1℃～2℃，如斷肢（指）的皮溫比健側(cè)低5℃～6℃，則肯定有血液循環(huán)障礙。

③毛細血管充盈時間：用手指壓迫皮膚，皮膚顏色變白，移去手指2～3秒內(nèi)，皮膚較為紅潤，此為毛細血管充盈時間。如動脈充血不足，則毛細血管充盈時間延長。

④斷肢（指）改變位置的皮膚顏色：將斷肢（指）抬高5～10分鐘后放平，一般皮膚顏色應(yīng)在1分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤，如遲遲不變紅，說明動脈供血不足。

⑤針刺或切開：針刺指（趾）端或在指（趾）的側(cè)面作一小切口，如無鮮血外溢為動脈閉塞；如切開時滲血多，色暗紅，皮下組織水腫，提示靜脈回流受阻。

⑥用doppler血流儀比較傷側(cè)及健側(cè)動、靜脈doppler信號的音量大小和振幅高低，來測定血流通暢情況，此法無損傷，可反復(fù)探測，而且較為靈敏，是術(shù)后探測吻合口是否通暢的一個可靠的方法。

根據(jù)觀察的結(jié)果，分析判斷血液循環(huán)障礙是動脈供血不足或靜脈回流障礙，一般并不困難。但鑒別血液循環(huán)障礙的原因是血管痙攣或血栓形成，則相當困難。一般說來，血管痙攣常有間斷性緩解，血循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)時好時壞，應(yīng)用神經(jīng)阻滯和解痙藥物可使癥狀緩解；而血栓形成的臨床表現(xiàn)是隨著時間的延長而進行性惡化，對解痙藥物毫無反應(yīng)。術(shù)后一旦出現(xiàn)血管危象，分析其原因可能是血栓形成時，應(yīng)即手術(shù)探查，千萬不可遲疑，以免坐失時機。

⑵斷肢（指）腫脹：腫脹多由于靜脈回流不好，淋巴管斷裂，損傷的局部反應(yīng)，肌肉缺氧及血腫形成等綜合因素所引起，其中以靜脈回流受阻為主要原因。除術(shù)中爭取縫合多根靜脈來增加回流外，術(shù)后應(yīng)抬高傷肢（高于心臟平面），以促進回流，并密切觀察肢體周徑，如有進行性腫脹，應(yīng)及時作筋膜切開減壓術(shù)。

⑶傷口感染：預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)。術(shù)后除預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，應(yīng)密切觀察傷口。如有皮膚壞死，應(yīng)及時切除，盡早植皮，以消滅創(chuàng)面。如有血腫，應(yīng)及時清除。如有膿腫，應(yīng)及時引流，引流切口應(yīng)遠離血管、神經(jīng)的吻合部位。

⑷功能鍛煉：斷肢（指）再植的目的是恢復(fù)肢體或手指的功能，除術(shù)中正確縫合神經(jīng)和肌肉外，術(shù)后早期而適當?shù)墓δ苠憻?，是恢?fù)功能的主要措施。一般術(shù)后即可開始被動活動關(guān)節(jié)，每日3～4次。在不影響骨折愈合的前提下，2周后可逐漸增加活動范圍及次數(shù)。當神經(jīng)功能開始恢復(fù)時，即應(yīng)進行主動活動。

3.抗凝治療由于顯微外科的進展，小血管吻合的通暢率達100%，斷肢再植的成活率已達90%以上。一般認為小血管吻合的成功取決于精確的縫合技術(shù)，而非術(shù)后的抗凝治療，只要縫合技術(shù)過硬，再植術(shù)后不用全身抗凝治療，僅用一些抗痙藥物和抗凝藥物即可。常用的藥物有：

⑴妥拉蘇林：25mg，口服或肌注，每6小時1次，持續(xù)用5～7日。冠狀動脈供血不足和潰瘍患者忌用。

⑵罌粟堿：60～90mg，口服，每日2～3次，持續(xù)5～7日。

⑶6%右旋醣酐：500～1000ml/日，靜脈滴注，持續(xù)5～7日。

⑷阿司匹林：0.5g口服，每日1次，與潘生丁25～50mg口服，每日3次，或10mg，肌注，每6小時1次合用，有協(xié)同作用，可以使抗血小板凝集的效果更好。

另一方面，如血管損傷比較廣泛，縫合技術(shù)不夠精確，或血栓取出術(shù)后仍可考慮小劑量短時間全身應(yīng)用肝素。每次劑量不超過50mg，靜脈點滴，每日劑量不超過300mg，持續(xù)應(yīng)用不超過3日。

4.高壓氧艙治療斷肢（指）再植術(shù)后，有下列情況者，適用高壓氧艙治療，持續(xù)7～14日。

⑴斷肢（指）再植術(shù)后，縫合的血管通暢，但出現(xiàn)微循環(huán)障礙者。

⑵動脈痙攣引起斷肢（指）供血不足，但吻合口仍通暢者。

⑶再植1周后，縫合的血管形成血栓，側(cè)支循環(huán)部分建立，但血液循環(huán)不佳者。（實習編輯：楊薇）