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妊娠期糖尿病概述李斌首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎上合并妊娠（亦稱為糖尿病合并妊娠，即dm）以及妊娠期糖尿病（gestationaldinabetes mellitus，gdm）。gdm是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。1979年世界衛(wèi)生組織將gdm列為糖尿病的一個獨立類型。

當前，國內(nèi)外gdm、妊娠期糖耐量受損（gigt）的診斷標準不統(tǒng)一，我國尚缺乏妊娠合并糖尿病的治療規(guī)范。為此，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組和中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組，起草了《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》，供臨床醫(yī)師參考。

篩查方法簡便易行

篩查方法很簡單：孕婦喝50克葡萄糖之后測血糖——50g葡萄糖負荷試驗（gct）。具體方法是：

一、50ggct的時間

所有非糖尿病的孕婦，應在妊娠24～28周，常規(guī)做50ggct。具有下述gdm高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應進行50ggct，此階段血糖正常者，妊娠24周后重復50ggct。gdm的高危因素包括：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者，早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、gdm史、無明顯原因持多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。特別要強調(diào)的是，有高危因素者孕期應及早接受50ggct，以便及時診斷。

二、50ggct的方法

喝葡萄糖要不要空腹喝？什么時候喝？指南規(guī)定，隨機口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完），服糖1小時抽取靜脈血或微量末梢血糖，檢查血糖。

血糖≥7.8mmol/l（140mg/dl）為50ggct異常，應進一步行75g葡萄糖耐量試驗（ogtt）；50ggct1小時血糖≥11.1mmol/l（200mg/dl）的孕婦，應首先檢查空腹血糖（fpg），fpg≥5.8mmol/l（105mg/dl），不必再做ogtt，fpg正常者，盡早做ogtt檢查。

糖尿病患者仍可懷孕

該指南明確告訴大家，除非有嚴重并發(fā)癥的不適宜懷孕。否則，將血糖控制好后還是可以懷孕的。

糖尿病患者妊娠前要進行全面的體格檢查，包括血壓、心電圖，眼底，腎功能，以及糖化血紅蛋白（hba1c）確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應避孕，若已妊娠，應盡早終止。糖尿病腎病者，如果24小時尿蛋白定量小于1g，腎功能正常者；或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。準備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應將血糖調(diào)整到正常水平，hba1c降至6.5％以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常后再妊娠。

要特別注意飲食控制

門診確診為gdm者，指導病人控制飲食，并收入院。gigt者，可在門診進行飲食控制，并監(jiān)測fpg及餐后2小時血糖，血糖仍異常者，收入院。

飲食部分和非孕期不同之處為，孕婦每日所需要的熱量，不但要滿足自己的需要，還要滿足胎兒的需要。

孕期每日總熱量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占45％～55％，蛋白質(zhì)20％～25％，脂肪25％～30％。應實行少量、多餐制，每日分5～6餐。特別要關注中、晚孕期孕婦，每日其要比非孕期多補充300～350千卡熱量。

另外，脂肪的攝入比例要注意。飽和脂肪酸的攝入應不超過總熱量的10％；如果已經(jīng)有高脂血癥，則不能超過7％。因為懷孕后脂代謝的變化，使一些孕婦容易出現(xiàn)高脂血癥。

飲食控制3～5天后測定24小時血糖（血糖輪廓試驗）：包括零時、三餐前半小時及三餐后2小時血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性，應重新調(diào)整飲食。

此外，自2000年美國基于前瞻性、隨機對照研究（rct）結果已經(jīng)顯示，第二代璜脲類口服降糖藥，用于妊娠中、晚期糖尿病的治療安全、有效，隨后國外許多醫(yī)療中心已將該藥用于臨床。由于國內(nèi)缺乏該藥用于妊娠期的經(jīng)驗，故暫未列入該指南，臨床實踐中如有符合條件的患者，也可以應用。

別忘進行產(chǎn)后隨訪

所有gdm孕婦產(chǎn)后應檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后6～12周進行口服75克葡萄糖耐量試驗（空腹以及服糖后2小時血糖），根據(jù)血糖水平，可確診為糖尿病合并妊娠，糖耐量受損（igt）合并妊娠或gdm。（實習編輯：小鹿）