超97精品国产高清在线观看,午夜国产精品福利毛片

室性心動過速的臨床表現(xiàn) 邱春光鄭州大學第一附屬醫(yī)院

室性心律失常是冠狀動脈疾病患者發(fā)生猝死的主要原因。心律失?？赡苁切募∪毖囊环N急性表現(xiàn)，也可能是之前梗死及遺留瘢痕所導致。在冠狀動脈閉塞早期，由于atp敏感鉀通道的激活和鉀離子的大量流出導致局部動作電位時程縮短，隨之細胞內(nèi)鈣超載，局部酸中毒和連接蛋白（cx 43）脫磷酸化，使細胞的偶聯(lián)減少。這種在去極化和傳導中的局部變化，使得多形性室性心動過速（vt）往往演變?yōu)樾氖翌潉樱╲f）。當缺血進展到梗死時，存活的心肌被纖維瘢痕取代。瘢痕組織將存活心肌分隔，特別是在梗死的邊緣地帶，為梗死后持續(xù)室性心動過速的發(fā)生提供了基礎。急性心肌損傷修復后，心臟功能和狀態(tài)有所變化。梗死區(qū)因非收縮組織的延長而面積擴大，非梗死區(qū)肥大，同時梗死區(qū)仍然代謝活躍，伴膠原的不斷沉積和變性。隨著心肌的不斷纖維化和心室擴張，心臟逐步發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑，同時損傷后的電化學重構(gòu)使心肌更容易出現(xiàn)心律失常。除了結(jié)構(gòu)的變化，電重構(gòu)包括心肌細胞鈣循環(huán)的異常及鈉鉀電流的異常。由于交感神經(jīng)興奮、電解質(zhì)紊亂和纖維化導致的神經(jīng)體液因素的激活進一步促進心律失常發(fā)生。

隨著心室功能的惡化，室性心律失常的危險增加。大的瘢痕和間質(zhì)纖維化伴隨的細胞間電的解偶聯(lián)，更容易出現(xiàn)心律失常。盡管心力衰竭晚期的死亡原因主要是泵功能的衰竭，但隨著心室功能的下降，室性心律失常仍然是死亡的主要原因。

急性冠狀動脈血栓閉塞引起的多形性vt/vf可以是一過性的單一事件，復發(fā)的危險性較低。與此相反，由于慢性心室瘢痕引起的持續(xù)vt/vf，在2年隨訪中vt復發(fā)率超過30%，這些患者通常需要植入icd。

預測無心律失常的心肌梗死患者發(fā)生心律失常性猝死的危險較難?；跈z測傳導減慢、去極化改變或是交感神經(jīng)興奮而建立的非侵入性檢查手段，由于有限的陽性預測準確性其效果令人失望。另外，基于上述因素的治療方法無法有效改善預后。心臟內(nèi)電生理（ep）檢查對單形性vt的探查具有高敏感性（90%），但預測猝死的效果有限。ep檢查陰性的嚴重lv功能不全患者每年事件的發(fā)生率為5%~7%。因此，目前左心室射血分數(shù)（lvef）仍是被廣泛接受的猝死預測指標。由冠狀動脈病變導致的嚴重左室功能不全（lvef<30%）患者，植入icd可降低死亡率。新的影像學手段可以更好地進行危險分層，心臟mri釓增強掃描可發(fā)現(xiàn)梗死周邊區(qū)域的情況，預測死亡危險。同時不斷有數(shù)據(jù)表明，遺傳易感性有助于危險分層。有猝死家族史的患者，發(fā)生st段抬高型心肌梗死時，更易發(fā)生心室顫動。

一旦患者植入了icd，治療就集中在預防vt復發(fā)。vt不僅影響患者的生活質(zhì)量， vt復發(fā)還是死亡和心力衰竭危險增加的標志?？剐穆墒СＫ幬锼魉鍫柣虬返馔蓽p少vt的發(fā)生，但由于藥物的毒性限制了進一步使用。導管消融治療在減少vt發(fā)作中有重要作用。導管標測系統(tǒng)的常規(guī)使用可探查到正常竇性或起搏心律時易發(fā)生vt的心臟瘢痕區(qū)域，但不能探查vt時的情形。這就使患者出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定時即可接受vt消融，而無需延長誘導性vt的發(fā)作。近期一項對缺血性心肌病引起的藥物難治性vt的多中心試驗表明，患者接受這種導管消融治療后6個月vt發(fā)作從11（中位數(shù)）減少到了0。盡管vt的發(fā)作顯著減少，但約半數(shù)患者在隨訪中至少有一次vt發(fā)作，提示植入icd繼續(xù)預防發(fā)作的重要性。導管消融相關病死率為3%，通常是由于手術失敗造成不能控制的vt所導致。心內(nèi)膜消融的解剖學障礙如心內(nèi)膜或心外膜的折返，是操作失敗的主要原因，但其中一些vt可通過經(jīng)皮心外膜標測術，或某些情況下經(jīng)驗豐富的中心通過冠狀動脈酒精消融術解決。對不斷vt或vt風暴（vt storm）患者來說，導管消融術可挽救生命。

盡管尚不清楚vt是否是心室功能惡化指標，或icd休克是否對心臟功能有負面作用，但vt與預后不良間的相關性提示，是否預防vt的發(fā)生可改善icd患者的預后？一項vt患者（無反復復發(fā)）接受icd治療的隨機研究表明，導管消融術可減少65%的icd休克，但是由于研究樣本量較小，沒有評估其對死亡率的影響。（實習編輯：權(quán)小龍）